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No. 1
" Reacciones adversas a la inmunoterapia
específica. A propósito de un caso".
Presenta: Dr. Edgardo J. Jares , Buenos Aires (Argentina)
15/3/99 al 28/3/99
Paciente : EC 65
años, sexo masculino.
Consulta en febrero de 1997 por crisis de estornudos, rinorrea
acuosa, prurito nasal y conjuntival, eritema conjuntival de 1 mes
de evolución.
Antecedentes de cuadro similar desde 9 años antes,
progresivamente peores año a año. Tratamiento anterior con
vacunas con mejoría parcial.
No antecedentes familiares de alergia. No otras enfermedades.
Examen físico: mucosa conjuntival eritematosa. Mucosa nasal
pálida y edematosa, con secreciones blanquecinas-grisaceas.
Estudios complementarios: Blancos 7800 mm3, eosinófilos 4%. IgE:
210 UI/ml.
Rx SPN: engrosamiento mucoso senos maxilares.
Prick test: marcada positividad a ambrosia (pápula 10x10 mm,
eritema 25x23 mm)
Se indica loratadina 10 mg/día oral, fluticasona 400mcg/ día
nasal, y cromoglicato disódico 4% oftálmico, y se inicia
tratamiento hiposensibilizante subcutáneo con extracto depot de
polen de ambrosia.
Evolución: buena respuesta a la medicación, suspendiéndose la
misma en Marzo de 1997. Buena tolerancia al tratamiento de
vacunas, llegándose a 0,60 ml de concentración 10.000 PNU/ml
cada 30 días. Durante la temporada de 1998 presentó síntomas
leves, que cedieron con loratadina. En Agosto de 1998
presentó leve intolerancia local.
En Febrero de 1999, concurrió al consultorio con síntomas muy
leves, que automedicaba con loratadina cada 3 o 4 días. Se
controló TA: 110/80 mm de Hg. Tras aplicarle la vacuna, se
retiró del consultorio a los 15´. Cinco minutos más tarde, ya
en un transporte colectivo, comenzó con prurito en palmas de
manos y plantas de pies, cuello, torso, cara, faringe,
conjuntivas, crisis de estornudos y rinorrea acuosa. Se
administró 10 mg de loratadina oral, y bajó para llamar por TE.
Le indique que concurriera al consultorio. Al llegar refería
disnea leve, y prurito generalizado. Presentaba marcado edema
periorbitario, facial, y marcada congestión cutánea.
Inyección y edema conjuntival, no presentaba sibilancias.
TA:90/60 mmHg, Pulso 120 x minuto, regular.
Se administraron 4 ml de betametasona IV, y 0,20 ml de adrenalina
SC en cada brazo. Esta última indicación sufrió un retraso de
10 minutos, ya que la adrenalina del botiquín del consultorio
estaba vencida, y fue necesario salir a comprar nueva. (por
suerte hay varias farmacias muy cerca). Al momento de administrar
la adrenalina la TA era de 60/40 mm de Hg y el paciente refería
empeoramiento de su disnea. 5 minutos después de la adrenalina
presentó sensación de opresión precordial, eructos, malestar
epigástrico y aumento de disnea, que cedió
espontáneamente en pocos minutos. La congestión y el edema
cedieron rapidamente. TA: 100/70, pulso 68 x minuto regular. A
las 24 Hs persistía leve edema palpebral. Continuó
medicado con corticoides orales y antihistamínicos por 1 semana
con buena evolución.
Comentarios y Preguntas que genera este caso:
1) Es evidente que debió disminuirse la dosis en la estación
polínica. No existió cambio de vial o frasco de vacuna ni
inyección accidental de cantidad o concentración superior a la
indicada.
2) La adrenalina vencida no es rara de hallar en los
consultorios, ya que no solemos prestar la debida atención al
botiquín de emergencias.
3) Cuales son los requerimientos básicos para enfrentar
emergencias que debe tener un consultorio donde se administran
extractos alergénicos?
4) En que pacientes pueden administrarse extractos alergénicos
en el domicilio del paciente o farmacia? Y cumplen Uds con la
respuesta que están escribiendo?
5) La estación de ambrosia en Buenos Aires es desde comienzo de
Febrero hasta mediados de Marzo. ¿Que variedades de esta planta
hay en nuestro país?
¿Y son similares a los extractos que usamos para diagnóstico y
tratamiento?
En este caso se trataba de extractos de Laboratorio IGCenter.
6) El tiempo de demora en aplicar la adrenalina parece ser
crucial en el pronóstico de la anafilaxia, si es aplicada en los
primeros 20´ la mortalidad es notablemente menor.
7) Como diferenciamos una anafilaxia de una urticaria y edema
angioneurótico?
Edgardo Jares
ejares@intramed.net.ar
1er. Mensaje
Buenos Aires, 14
de Marzo de 1999.
Estimados colegas de la red:
Iniciamos una nueva modalidad de ateneos, que nos da mayores
oportunidades de comunicarnos. Espero sepamos aprovecharla.El
caso que presento se basa en un paciente real, si bien tiene
modificaciones de datos de interes didáctico. Plantea
situaciones que pueden ser calificadas como mala praxis, sin
embargo estas situaciones son frecuentes en práctica médica de
hoy día, no sólo en los consultorios de alergia, sino en
cualquier otra especialidad, y están relacionadas a las
condiciones de trabajo médico imperantes. Elegí este caso para
que permanezcamos alerta en nuestra práctica día a día para
evitar dentro de nuestras posibilidades estas situaciones. Creo
que el caso tiene otros aspectos, además del tratamiento de la
anafilaxia, y las reacciones por inmunoterapia, como por ejemplo
el plantearnos "las oportunidades perdidas". Cuando se
presenta un paciente que no responde como esperamos, debemos
replantear el dignóstico, y pensar si no nos estamos
equivocando. ¿Puede la reaccion experimentada por este paciente
responder a otro diagnóstico? Puede ser un carcinode, un
trastorno tiroideo, un feocromocitoma o un vipoma? Tal vez no,
pero debemos pensarlo y no dejarlo pasar, para evitar
"perder la oportunidad" con ese paciente, que para esa
persona puede ser la diferencia entre vivir o no.
Edgardo Jares
ejares@intramed.net.ar
2o. Mensaje (15/3/99)
No sé si éste
es el lugar para intervenir en el ateneo virtual,pero como no
conozco otro,abuso de la paciencia de los colegas, encarando el
caso clinico que presentara el Dr.Edgardo Jares. Me parece muy
interesante lo expuesto por el Dr.Jares,aunque en su última
aclaración me queda la duda de cuanto es real en el paciente.De
todas formas se me plantean dos consideraciones respecto al caso
clinico.La primera de
caracter más general y que seguramente todos los colegas
pensaron lo mismo, refiere a dos puntos: 1º- El paciente
permaneció 15 minutos en el Consultorio después de la dosis de
i/t.El Statemente de la Academia Americana señala la necesidad
de tener al paciente 20 minutos por lo menos en consultorio y el
de la Academia Europea exige 30 minutos.Según la historia
clinica relatada justamente es a los 20 minutos que el paciente
comienza a tener sintomas, fuera del Consultorio.En el trabajo de
Lockey et al. reviendo todos los accidentes de i/t se observa que
la mayoría de las muertes fueron fuera del ambito asistencial o
en ausencia de un médico.Ésta actitud es pasible de mala
praxis. 2º- La existencia de adrenalina vencida.El Dr.Jares
plantea un hecho real,la adrenalina,producto biológico no dura
más de 6 meses cuando se encuentra protegida de la luz,o sea que
las ampollas de color ambar deben estar a su vez envueltas en
papel de plomo o negro de uso radiológico.Aparte de no
cambiarlas casi nunca,desconocemos cúanto tiempo antes
estuvieron en la farmacia.Me llama la atención en el caso
relatado por el Dr.Jares la ausencia de inyección de un
antihistamínico,haciendo en cambio la inyección de un
corticoide mientras esperaba la adrenalina.Siempre se insiste en
el orden:Adrenalina- Antihistaminico y en tercer lugar el
corticoide. El Postion Paper de la OMS sobre
i/t,(Allergy,1998;53:Supp.) señala específicamente cuales son
los elementos que se debe disponer en emergencias derivadas de la
i/t,entre ellas la existencia de antihistaminicos. Pero más
importante me parece el hecho de la i/t de mantenimiento en
sujetos alérgicos al polen.Más allá de las posibles causas de
una reacción anafiláctica a la i/t,(cambio de frasco,partidas
diferentes,estado particular del paciente en ese día tal como
una FEV1 menor del 70% de lo predecible,etc.),me interesa
plantear el ritmo de la dosis de mantenimiento.Sabemos que el
paciente bajo i/t recibe no sólo la dosis de alergeno que
inyectamos, (más allá del real valor antigénico del extracto
que usemos),sino que además recibe el alergeno natural inhalado.
En el caso de los polenes esto es mucho más patente.En los
últimos años han aparecido métodos de i/t radicales tales como
la "rush",pero no se ha vuelto a mencionar la dosis de
mantenimiento preestacional en el caso de los polenes.Ésta se
realiza en Europa pero en USA es casi desconocida.Como
tratamiento de mantenimiento evita la exposición simultánea del
alergeno y la dosis de vacuna.Es muy útil en aquellos casos de
polinosis en períodos cortos y bien definidos.Se comienza 2-3
meses antes del período de polinización con inyecciones
semanales para finalizar justo antes del comienzo de la
polinización.En general los pacientes toleran muy bien ese
período,y posteriormente se suspende la i/t hasta el año
siguiente.En un paciente que está en dosis de mantenimiento no
existe necesidad de seguir con las dosis de i/t fuera del
período de polinización ya que no hay un estimulo inmunológico
y por tanto los niveles de IgE no van a aumentar. Por último de
acuerdo con el pedido del Dr.Jares considero como anafilaxia todo
aquel cuadro de urticaria/edema angioneurótico de instalación
brusca acompañado de otros sintomas, (respiratorios,
hemodinámicos, digestivos , neurológicos etc.) o bien cuando la
urticaria es diseminada en todo el tegumento de instalación
brusca con un antecedente inmediato que pueda ser causa de
anafilaxia,(picadura de insecto,inyección de
alergeno,alimento).Una urticaria diseminada de instalación
brusca o una anafilaxia tienen por otra parte el mismo
tratamiento. Por ahora son las reflexiones que me merece el caso
planteado,debo dejar lugar a otros colegas.
Dr.Juan
Fco.Schuhl
jfschuhl@adinet.com.uy
3er. Mensaje (16/3/99)
El caso
presentado, ofrece la posibilidad de discutir diferentes aspectos
de la IT, más allá de las complicaciones referidas.
La hipersensibilidad por pólenes, ocurre de manera estacional y,
característicamente, ocupa a lo sumo un mes que es el que
corresponde a la polinación. Es una reacción de
“calidad”, sumamente exquisita y se calcula que en la
nariz de cada individuo se deposita un promedio de 2 mg de polen
por año (Lawlor et al). Los síntomas son muy molestos, aunque
limitados, como ya lo expresé.
Teniento esto en cuenta, la IT se realiza en pacientes jóvenes,
con una expectativa de vida importante y para mitigar
adecuadamente y por un lapso prolongado los síntomas. De manera
que, a un paciente de 65 años, con una expectativa de vida de 10
años más, realizar un tratamiento de no menos de 5 años,
mensual, con riesgos que se acrecientan en un paciente añoso, no
me parece mejor opción a ofrecerle un tratamiento farmacológico
previo y durante el mes en que está afectado.
Respecto a los extractos utilizados, sabemos que los extractos
“depot” no ofrecen ventaja terapéutica sobre los
acuosos, y además se los ha relacionado con una mayor incidencia
de efectos adversos, sobre todo si el paciente recibe otras
medicaciones (ie: beta bloqueantes), que según el resumen no
sería el caso. Aunque esto no fuera cierto, quizás sean los
pólenes, los antígenos que más efectos colaterales generan,
sobre todo cuando se los utiliza individualmente. Se debe
recordar que en IT combinada, sobre todo con artrópodos, la
presencia de proteasas muy potentes, inactiva de una manera
llamativa a los pólenes (Lic. Irañeta, Htal de Clínicas).
Hace poco tiempo, en la RA, el Dr. Ramón mencionó las
variaciones estacionales de los venenos de Heminópteros
(abejas). Algo similar ocurre con la calidad de los pólenes. Las
variaciones de humedad, calor, nutrientes, etc, modifican la
cantidad y calidad de los pólenes encontrados en años
diferentes. Además, no existe una “unidad” que
realmente satisfaga los requerimientos para que se convierta en
realmente en “unidad”. Esto pude modificar la potencia
de los extractos que podría tener implicancias en las reacciones
adversas. Por eso el Dr. Jares aclara que no existió cambio de
vial ni dosis en la aplicación que generó la reacción.
La ambrosia, quizás sea de las plantas con mayor distribución
en la zona pampeana. Es un género con distintas especies con
mayor o menor penetrancia en nuestro medio. En 1933 (Bozzola,
José A. Tesis Doctoral 1940) se calculó en 275 000 toneladas el
polen de ambrosia depositado en los EEUU.
La ambrosia es un género que reúne a 21 especies. Los tamaños
son variados (30 cm a 4 mts de alto). Sus flores son sencillas y
unisexuadas. Pueden tener ambos sexos en la misma planta pero
nunca comparten la flor. Todas las especies son enteramente
anemófilas. El polen tiene gran longevidad (hasta 40 años) y
existe gran reactividad cruzada entre las distintas especies. En
nuestro país, la ambrosia ocupa un lugar de preeminencia entre
las plantas anemófilas en la pradera pampeana. En general abunda
en toda la zona este del país y su importancia decrece hacia el
oeste (comportamiento similar tiene en los EEUU).
La altamisa (A. tenuifolia) es una planta indígena nativa de la
Argentina y del Uruguay. Abunda en la pradera pampeana y en la
mesopotamia, excepcionalmente puede encontrarse en otras zonas.
Es perenne y muy invasora. Florece en enero, febrero y marzo y
produce un polen de 19 a 25 µ de diámetro. Transmite un mal
gusto a la leche de las vacas que las consumen.
El raqweed común (o corto) (Ambrosia elatior o artemisiaefolia)
es una hierba anual de no más de 4 pies de altura (120 cm) que
se encuentra en la zona ribereña. Tiene varias flores femeninas
y una masculina. El polen es esferoidal y tiene de 17 a 20 µ de
diámetro con espinas pequeñas (distinto del ragweed gigante).
tiene polinación estival.
El ragweed gigante (o alto) (Ambrosia trifida) es una hierba
anual que puede alcanzar los 4.5 mts de altura. Es poco común en
nuestro medio pero produce una cantidad notablemente elevada de
polen. Las flores son más grandes que las del ragweed corto y su
polen más pequeño (16 a 19 µ) y más espinoso. Se lo encuentra
alrededor de los sembrados, caminos, lotes sin cultivar, etc..
El ragweed del sur (A. bidentata) es una planta anual de 1 a 3
pies de altura caracterizada por presentar muchas hojas
lanceoladas. Es poco común en nuestro país. Tiene un polen
grande de 20 a 21µ de diámetro. Es un importante agente
productor de fiebre del heno.
Personalmente, utilizo la IT domiciliaria. En mi práctica,
realizo exclusivamente alergia pediátrica y me he encontrado con
pocas posibilidades prácticas para poder realizar IT en el
hospital o el consultorio. Todo depende del antígeno utilizado o
de la sensibilidad del paciente. Venenos o sensibilidades
exageradas o síntomas muy severos merecen una atención
hospitalaria obligada (ni siquiera en consultorio privado). Se
debe tener en cuenta la realidad que estamos viviendo. Al costo
del tratamiento hay que sumar el transporte (en mi caso dos
personas), el tiempo laboral y el escolar. Es muy complejo, con
nuestra estructura de salud poder brindar una atención
académicamente excelente. Creo que con mucha prudencia,
maximizando la experiencia personal, seleccionando adecuadamente
los pacientes, educándolos, utilizando extractos acuosos,
seguros, de concentración o potencia conocida y real (otro
problema en nuestro medio), por la vía de administración
adecuada y aceptada (un problema más), los potenciales efectos
adversos se minimizan.
“El botiquín”: ¿Cuántos de nosotros tenemos un
botiquín adecuado para urgencias?¿Alguien tiene O2 en el
consultorio?¿Laringoscopio?¿Si lo tiene, lo sabe usar?
Antihistamínicos, Corticoides, no deben faltar. Pero nunca se
quede sin adrenalina, ¡Úsela! Si no sabe si es una urticaria,
un angioedema o un shock anafiláctico, ¿Qué más da?
Cualquiera de los tres mejoraran espectacularmente con la
adrenalina, no dejará de darle los AH1 ni los corticoides y
seguramente en ese paciente no intentará la IT.
Es este caso particular, ante la urgencia, hubiera dado la
adrenalina vencida mientras conseguía nueva. En un lugar oscuro
y fresco, se mantiene muy bien por largos períodos de tiempo,
aún cuando haya vencido según el productor. Además, en el peor
de los casos no hubiera tenido efecto.
Lamento haber sido tan extenso.
Un Saludo,
Martín Bozzola
mbozzola@usa.net
4o. Mensaje (17/3/99)
Estimados
colegas:
Simplemente varios puntos vienen a mi mente con este caso:
1-Definitivamente todo paciente en inmunoterapia (IT)debe esperar
en la oficina de 20 a 30 minutos (si no lo esperan preferimos no
continuar con el tratamiento).
2-Requerimientos básicos para IT, tenemos siempre a mano:
Medicamentos: EPINEFRINA no expirada (Nuestra enfermera tiene que
chequear el botiquín cada 3 meses y firmar+fecha en la hoja que
hay para esto en el botiquín;si se olvida de hacerlo es causa
para ser despedida), Esteroides IV, Broncodilatador para
nebulización y Oxígeno a mano......en caso de que esto falle y
antes de comenzar a rezar, tengo a mano un laringoscopio+tubo
endotraqueal para intubar y 911 o sea busco ayuda para poner el
pt. en ICU.
3-Y por último creo y no tengo la menor duda de que IT
debe darse solamente en una oficina médica donde este presente
un MEDICO
He estado en la práctica de
alergia (solo) por los últimos 12 años, he tenido de 1-2
anafiláxis por año y hasta el día de hoy no he llegado al
911....y espero no tener que hacerlo.
Muchas gracias por
permitirme esta oportunidad.
Tony Castillo
aj.castillo@codetel.net.do
Santo Domingo, Rep.Dominicana
5o. Mensaje (22/3/99)
En las intervenciones de los colegas referidas a la seguridad de la inmunoterapia se aprecian algunas diferencias. Parece ser unánime la opinión de que los extractos deben ser administrados por el médico tratante, sin embargo no están contemplados casos especiales, por ejemplo el paciente que vive lejos del consultorio, o en otra ciudad. ¿Hay casos en los que podría indicarse IT domiciliaria? En caso de aplicación de IT en el consultorio, ¿la espera posterior debe ser 20 o 30 minutos? ¿Cual es el equipamiento requerido en el consultorio para administrar IT? ¿Es necesario el laringoscopio? ¿Cuales son los factores de riesgo en pruebas cutáneas e IT? En 1994 la Academia Americana de Alergia e Inmunología publicó una toma de posición denominada "Guias para minimizar el riesgo de reacciones sistémicas causadas por inmunoterapia con extractos alergénicos" en el J Allergy Clin Immunol, 1994,93:811-812.
Edgardo Jares
ejares@intramed.net.ar
6o. Mensaje (22/3/99)
Amigos de la
Red:
Cuanto más medidas de prevención sean tomadas al indicar IT
específica, menos riesgos en reacciones adversas podemos
enfrentar; hay factores que puedan escapar a nuestras medidas de
prevención, como ser idiosincracia, concentración de alergenos,
en cuanto a la estandarización de los mismos, y otros. Si
bien en la literatura universal de la especialidad hay casos
descriptos de reacciones adversas durante la IT, conozco pocos de
esos casos y que hayan terminado en casos fatales. Pero me
llama poderosamente la atención no tener noticias de reacciones
adversas de pacientes tratados durante años con extractos
alergénicos por profesionales de la salud sin título
habilitante de la especialidad, y en muchos casos sin realizarse,
al tratado, las pruebas cutáneas para la identificación de los
alergenos sospechados; y lo que me parece más grave aún es que
personal técnico (Enfermeras) por orden del médico tratante,
efectúen pruebas cutáneas para explorar sensibilidad a drogas,
sin tener los conocimientos que implican una tarea de éstas.
Los médicos que realizamos IT específica debemos tener una caja
de elementos que se utilizan en una reanimación
cardioventilatoria, debemos realizar personalmente la
inoculación previa constatación del estado general del
paciente, mantenerlo en observación durante quince a treinta
minutos luego de la inoculación, evitar, en lo posible, el
tratamiento fuera del consultorio, en caso de hacerlo, por
razones de distancia, adiestrar y alertar al paciente sobre
los riesgos del tratamiento, administrar la primera dosis en el
consultorio y observar si hay reacción local entre los quince y
treinta minutos inmediatos posterior, y por sobre todo: Escribir
las indicaciones claramente y, de ser posible, las medidas que
debe adoptar el paciente ante cualquier reacción. El
paciente al llevarse las indicaciones de IT a realizarse en su
domicilio no debe tener duda alguna en lo que respecta de su
patología, tratamiento y que hacer ante una reacción
adversa.
Dr. Aníbal
Ruben Kumagae
mdarkuma@infovia.com.ar