ATENEO Nº 12
- Educación Médica Continua -

  

" Alergia en quirófano"

Presenta: Dr. Alberto Tolcachier
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica
Jefe de la Sección de Alergia del Hospital Carlos G. Durand, Buenos Aires, Argentina.
 

Coordinador de Ateneos Virtuales:
Dr. Leonardo Greiding (Buenos Aires, Argentina)

 

Presentación:

JMH, 54 años, derivado desde la Provincia de La Pampa para ser intervenido por aneurisma de aorta abdominal de 52 mm de diámetro. Se internó el 1/3/04. Se notificó en la derivación que había afectación de las arterias renales (diagnóstico por TAC), lo que una posterior angiografía efectuada en el hospital descartó.

Antecedentes:

ü       Tabaquismo de unos 40 cigarrillos por día, desde su juventud. Se lo vió fumar en el hospital, estando internado. Uñas en vidrio de reloj GIII.

ü       Hipertensión arterial (no tengo los valores habituales). Desde febrero, medicado con Atenolol, 50 mg/d. Hasta entonces, automedicado en forma anárquica con clortalidona, “para deshincharse”.

ü       2 episodios de eritrocianosis, de causa desconocida, sin diagnóstico, y que cedieron espontaneamente.

ü       Diversos episodios de dolor lumbar (¿de origen aórtico o musculoesquelético?), que fueron tratados con AINEs por vía IV u oral, siempre bien tolerados, sin efectos anafilactoideos. (Recuerda haber recibido ibuprofeno, diclofenac, dipirona, paracetamol y AAS, entre otros).

ü       Pleuresía no TBC en su infancia. Desconoce causa.

ü       Bronconeumonía a los 20 años, tratada con penicilina.

ü       Recibió Amoxicilina, Amoxi+Clavulánico, Eritromicina y Trimetroprima+sulfametoxazol en distintas oportunidades, bien tolerados, sin reacciones alérgicas.

ü       Duodenitis sintomática (diagnosticada por SGD), tratada con Ranitidina. En el hospital se reemplaza por omeprazol y ceden los síntomas.

ü       A causa de un accidente de tránsito con fractura de tibia y peroné, fue intervenido en 6 o 7 oportunidades, recibiendo una vez anestesia peridural y el resto de las veces anestesia general. La última (general) fue hace 15 años. Todas fueron bien toleradas.

ü       No tiene asma. Refiere no ser alérgico a nada.

ü       Ya internado en el hospital fue tratado por odontología por una caries (el 10/3). Se le indicó Amoxicilina 500 cada 8 hs durante 7 días. No se le inyectó anestésicos locales. Al día siguiente el paciente refirió percepción de edema en labio superior, pero esto no fue constatado por ninguno de los médicos tratantes, la administración continuó y la molestia evolucionó favorablemente sin antialérgicos ni trastornos clínicos asociados. El 15/3 odonto informó que el foco estaba controlado.

ü       El 22/3 pasó a quirófano para ser intervenido.

 

El episodio:

Llega a quirófano con color normal de piel y mucosas. TA 120/80 mmHg. (recibiendo 25 mg de Atenolol).

Al iniciarse el goteo de solución fisiológica se lo nota algo rubicundo. Se le coloca Diclofenac 75 mg, Cefalotina 1g, Dexametasona 10 mg e hidrocortisona 300 mg.

Habiendo pasado unos 250 ml se le retira el goteo (el paciente estaba más rubicundo) y se le pasa poligelina (gelatina hidrolizada; hiperosmolar), 500 ml. Aumenta su rubicundez. Una y otra vez el paciente refería que es habitual en él la rubicundez y el calor en la cara cuando se pone nervioso. TA: 110-70 mmHg.

En ese momento se lo sienta y se le inyecta en espacio peridural 17 ml de Ropivacaína al 7,5% (bloqueo simpático en hemicuerpo inferior) + 3 mg de morfina.

Al acostárselo parecía una brasa encendida (a decir de la anestesista, una colega de reconocida experiencia e idoneidad), mientras el paciente seguía negando ser alérgico: “Esto me pasa siempre que me pongo nervioso”.

Se le inicia inducción anestésica con 100 g de fentanilo, 375 de tiopental sódico y 40 mg de Atracurium para relajación e intubación.

En ése momento se desencadena la catástrofe: angioedema generalizado que se instala en unos 2 minutos. TA: 30 mmHg. Pulso no palpable.

La conducta inmediata fue:

ü       O2 al 100%

ü       200 mg de dopamina en 200 ml de suero a 20 ugotas/minuto

ü       1 gr. de hidrocortisona en bolo y otro en goteo.

ü       1 ampolla de adrenalina en 5 cm3 de SF: 1 cm3 SC, que  se repitió a los 6 minutos, y empezó a mejorar el cuadro.

ü       Habrá estado en shock unos 10 minutos, hasta que empezó a respirar solo y a moverse. Su TA subió a 90 de sistólica.

Una hora después sube a UTI, aún con goteo de dopamina.

Había orinado unos 400 ml.

Gradualmente el paciente se va recuperando...

 

La interconsulta:

Ví por primera vez al paciente el 23. Estaba aún rubicundo y su cara edematizada. Lo mediqué con Difenhidramina 50 mg y con Hidrocortisona 200 mg, ambos cada 8 hs. Dada su evolución favorable el 24 reduje las dosis a la mitad y mantuve la medicación dos días más.

En éste momento, el paciente se encuentra con su cerebro, corazón y riñón funcionando bien, sin alergia, esperando.

 

La consulta a los colegas alergistas:

En la mañana de hoy (31/3), nos reunimos con los colegas de anestesia y de cirugía vascular para conversar sobre los pasos seguir. Me preguntaban concretamente qué medidas podrían ser pertinentes para prevenir un episodio como el ocurrido.

En una eventual futura intervención, anestesia utilizaría metoclopramida, fentanilo, atracurio, ropivacaína, dexametasona, hidrocortisona, procaína, tiopental sódico, anestésicos inhalatorios (sevofluorano, isofluorano), heparina, neostigmina, atropina, nitroglicerina, dopamina y lidocaína.

Mi impresión personal es que el riesgo es enorme y no se puede garantizar nada. 

Aún adoptando medidas preventivas como dar medicación antialérgica (Corticoide+anti-H1) desde varios días antes, dando megadosis de Hidrocortisona y Benadryl antes de la intervención, suprimiendo de antemano los bloqueantes B, evitando la administración intraoperatoria de las sustancias hiperosmolares, reemplazando AINEs por analgésicos centrales, reemplazando las cefalosporinas por otro ATB que tolere (previa PPPC, p ej Vancomicina), etc ...  aún así las incertidumbres son muchas.

A mí no me queda para nada claro qué droga gatilló la reacción, ni a través de qué mecanismo. O si fue solo una.

¿Cómo predecir si drogas vasoactivas como las que se utilizarían en una eventual futura cirugía no van a actuar como histaminoliberadores inespecíficos y desencadenar un nuevo shock?

¿Qué recomendaciones harían ustedes?

 

Dr. Alberto Tolcachier

12/04/04
UN ATENEO APASIONANTE, ESPERAMOS VUESTRAS OPINIONES
 
Estimados colegas de la RED ALERGIA
Tenemos un nuevo Ateneo para discutir.
Es un poco diferente a lo planteado hasta ahora, ya que no se trata de hacer el diagnóstico diferencial de una enfermedad ¿o si...?, sino de evaluar las conductas a seguir.
Creo que todo lo referente a Alergia a los Medicamentos es uno de los capítulos más reservados que queda para la especialidad de Alergia e Inmunología, y donde nuestras contribuciones son esperadas por el resto de la comunidad médica.
Incluso todo lo que que aportemos al caso serán antecedentes para el futuro de nuestras conductas y respaldo a las mismas.
Esperamos vuestras opiniones, vuestras experiencias.
Un abrazo,
Greiding


12/03/04
Estimado Dr. Greiding:
 
Es incuestionable que los medicamentos curan y enferman. Desde la introducción de las sulfonamidas en la década del 30, se han ido incrementando las reacciones indeseables a fármacos, la cual en honor a nuestra especialidad muchos autores las engloban todas como reacciones alérgicas a fármacos. No se si para echarnos las culpas o para darnos algún mérito.
La peor de todas las reacciones a fármacos es fruto del abuso que a escala internacional se hace de los medicamentos en general y de los antibióticos en particular.
Desde las reacciones psicógenas que provocan nauseas, letargia o síncope ante la presencia de la jeringuilla en un paciente que en la mayoría de las veces no necesita nada, podemos describir toda la gama de clasificaciones en este fascinante capítulo:

Trátese de pacientes susceptibles o no lo cierto es que se produce una reacción de la cual nos debemos sentir en parte culpables, porque sobremedicamos, sea por presión o por desconocimiento.
Súmese a todo esto que la mayoría de las reacciones, ni siquiera se registran porque el paciente no acude al médico que le impuso el tratamiento o porque pasan desapercibidas o confundidas con una dolencia a la cual le atribuye poca importancia y al cabo del tiempo "revienta" por algunas de las partes en que hemos fraccionado a nuestro cuerpo. Ni siquiera nos enteramos y ahí está el otro gran problema, porque nos embrutecemos más.
Cualquiera debe tener alguna anécdota de un enfermo multisintomático y polimedicado que luego de una buena relación médico paciente, cuando se le suspenden todos los medicamentos, se produce una mejoría espectacular.
Un fuerte abrazo,
 
Olimpio Rodríguez Santos
Camagüey  Cuba
poliesm@shine.cmw.sld.cu


13/04/04
Estimados Dres.:
Tal vez el paciente tenga razón y eso le pase cuando está nervioso.
Recordemos que la histamina es un neurotrasmisor y como tal esta implicado en la homeostasis general del SN, y del organismo en general. Ya sabrán a esta altura de sus amplias carreras que cuando un paciente con atopía,  "se pone nervioso" o está emocionalmente afectado  aumenta el nº y calidad de sus respuestas alérgicas . No olviden que el SI (sistema inmunológico) es condicionable y está a su vez esta relacionado con el SN (sistema nervioso)  y que la respuesta alérgica es una respuesta defensiva excesiva (paranoica) y equivocada. Por otro lado este es un paciente con conductas autoagresivas manifiestas (fumar estando internado , por ejemplo). Este tipo de pacientes (autoagresivos) son de alto riesgo para cirugía. Sugiero interconsulta con profesionales del área Psi
La parte médica se las dejo a ustedes, pero no olvidemos que una interacción medicamentosa es más que la suma de los medicamentos. También recuerdo  de los cursos de inmunología que una vez detectado el alergeno disparador se puede desensibilizar al paciente , por ejemplo para una cirugía.
Ahora como paciente alérgica puedo decir también, sobre la importancia de que los médicos escuchen a sus pacientes. Mi último episodio de reacción a medicamentos tuvo que ver con que el médico que me trataba desestimó mi historial como alérgica y cuando le comenté que era  alérgica a antibióticos y sulfas insistió en medicarme y según me dijo "a este antibiótico no eres alérgica porque es de otra familia", confiada en él lo tomé y se me desencadenó a las horas un broscoespasmo que fue prolegómeno de 1 año de broncoespasmos severos  por primera vez en mi vida (siempre había tenido reacciones en piel o gastrointestinales). De adulta grande ya (según dijo luego mi alergista), yo  mantengo mi equilibrio (entre otras cosas ,evito en lo posible, las sustancias y alimentos que se me afectan ), hasta que algo lo rompe  El médico que originó la crisis ; es buen médico y lo sigo consultando , pensó que era paranoia mía nomás. Entiendo que es difícil para un médico clínico manejarse con pacientes alérgicos a medicamentos, porque los obliga a pensar estrategias diferentes a las que habitualmente utilizan con otros pacientes, pero se puede. Lleva un poco más de tiempo y algunas neuronas extras en acción.
Insisto en la consulta con colega psicólogo o psiquiatra para este paciente.
Besos a todos
Maria del Carmen de la Cruz
Psicóloga
Psicoinmunologia


13/04/04
Estimado Dr. Alberto:

Para comenzar:
Pensando en la vida cotidiana de este paciente con grandes problemas psicológicos que deben estar influyendo en todo o casi todo el complejo cuadro que presenta, lo primero que haría seria estudiar  posible alergia a la penicilina dada por la referencia del paciente que no fue visualizada por ningún profesional con relación a la amoxicilina ( percepción de edema en labio superior) y pensaría en el uso posterior de cefalotina como posible disparador dada la estructura similar que comparten las cefalosporinas y penicilinas.
Pensando en una posible cirugía, estudiaría los anestésicos utilizados y también el látex como ya se ha dicho en comentarios anteriores.
No por ser el último que menciono es menos importante, pero este paciente necesita el concurso de un equipo donde no falte un/a Psicoinmunólogo/a como nuestra brillante colega de la lista María del Carmen de la Cruz.
Un fraterno abrazo,

Olimpio Rodríguez Santos
Camagüey  Cuba
poliesm@shine.cmw.sld.cu

 
13/04/04
Estimados colegas, vamos a ir "conversando" sobre el paciente presentado en el  Ateneo Nº 12. y tomando en cuenta las opiniones que ustedes ya van escribiendo
1º) ¿que le pasó al paciente ?
a)tuvo un shock alérgico o anafiláctico
b)tuvo un shock anafilactoideo
c) tuvo un shock psico-neurogénico
d) otras
2º)  Fue inducido por las medicaciones ?
a) amoxicilina previa
b) todo el arsenal que recibió intraoperatoriamente
d) efecto del atenolol que bloquea la actividad de las catecolaminas endógenas y también la terapéutica.
3) fue inducido por un factor emocional ?¿stress?
4) otros.
5) ¿y ahora , cual es la conducta a seguir ante una nueva intervención quirúrgica ?
a) nos escapamos y le decimos al Dr. Tolcahier que de parte de enfermo?
b) lo preparamos para protegerlo de lo anafiláctico y, o, anafilactoide?
d) le hacemos rush psicoterapia  ?
e) lo evaluamos droga por droga para ver si es alérgico o intolerante?
f) le suspendemos el atenolol ... y luego que pasará con sus problemas cardíacos?
e) le mantenemos el  atenolol ?
f)  rezamos y llamamos al médico?

Como ven, el tema es ultra interesante , y estoy seguro que llegarán importantes opiniones que nos ayudarán. Las esperamos. Los escucharemos ,o mejor dicho, los leeremos.
Un abrazo, Greiding


14/04/04
Estimado Dr.
A pesar de la polimedicación que le fue administrada a su paciente, resulta llamativa la presencia de antibióticos que comparten la estructura común,  el anillo betalactámico, (amoxicilina y cefalotina) y que  dan reacciones cruzadas de hipersensibilidad,( penicilina y derivados/ con cefalosporinas.)
Se citan las cefalosporinas  de primera generación como las que por orden de frecuencia son de mayor riesgo para una reacción cruzada,en pacientes alérgicos a penicilina. 
Este paciente recibió cefalotina.
Por lo comentado por Ud este caso reúne los requisitos  como para sospechar fuertemente una alergia a betalactámicos, cito algunos:

Dra. M Giubi
mirubi@conexion.com.py

 14/04/04

Caros colegas

Paciente com história de enfermidade pulmonar obstrutiva crônica com insuficiência respiratória (unhas em vidro de relógio) apresentando dois episódios isolados de eritrocianose. Apresenta ainda hipertensão arterial tratada irregularmente com beta-bloquador (atenolol) e diurético derivado da sulfa (hidroclorotiazida) e aneurisma de aorta.
História de utilização de várias medicações e de diversas cirurgias sem problemas. Em 10/03 tratamento de cárie com amoxicilina e surgimento de edema de lábios (não confirmado) - Pergunto: Não foi usado AINE
concomitantemente?

Entra no centro cirúrgico em uso de atenolol já um pouco rubicundo e se inicia o procedimento de preparo para a indução anestésica com AINE, cefalotina (análogo das penicilinas pelo anel beta-lactâmico) e corticosteróides (dexametasona e hidrocortisona, que costumam ter como conservantes derivados dos sulfitos). Inicia-se a infusão de gelatina (hiperosmolar, que pode facilitar a degranulação de mastócitos e basófilos), acompanhada de piora da rubicundez. Faz-se a anestesia peridural com ropivacaína (anestésico local do tipo amida e sem
conservantes, que muito raramente provoca reações de tipo anafilático, por não cruzar com os derivados do para-aminobenzoato) e morfina (opiáceo, que provoca degranulação espontânea de mastócitos e basófilos), seguido de fentanil (outro opiáceo) e atracurium (miorrelaxante com estrutura de amônia quaternária, que como todos do grupo pode induzir degranulação espontânea de mastócitos e - possivelmente - também mediada por IgE). Nesse momento ocorre a catástrofe, tratada eficientemente com rápida resolução do quadro.

Concordo totalmente com a opinião do Dr. Tolcachier de que o risco em uma futura intervenção é grande e também com as medidas preventivas propostas. Acho ainda que o beta-bloquador evitou o surgimento das
reações iniciais sugestivas de um quadro de tipo anafilático (taquicardia, sudorese, sensação de morte iminente).

Minhas únicas recomendações seriam de sugerir aos anestesistas a substituição dos opiáceos e (se possível) a suspensão do miorrelaxante, e de usar, ao invés da hidrocortisona a prednisona em dose equivalente (para evitar o sulfito) e uma quinolona ao invés de vancomicina (pode induzir a síndrome do homem vermelho).

Um grande abraço e parabéns pelo caso clínico bastante interessante.

Dewton
dmvascon@usp.br

14/04/04

Sin dudas un caso dramático, en el cuál la mejor opción de tratamiento para el paciente se torna confusa. Mi mi interés es conocer si él está suficientemente informado de todas las opciones, sus beneficios potenciales y sus riesgos potenciales y cómo desde el lugar del paciente que es el que precisa ayuda circula la información y la ponderación de todas las opciones, desde la quirúrgica inmediata ante el riesgo de complicación del aneurisma, hasta la de no hacer, o si caben otras opciones como una endoprótesis entrando aquí en una consideración importante entre la eficacia y la eficiencia. Me parece que hasta ahora todas las opiniones, en el nivel científico-técnico, han sido de utilidad para ayudar a una toma de decisiones en el presente problema de dilema terapéutico

 

Marcelo Ocampo
marcelocampo@ciudad.com.ar
14/04/04

El Dr. Marcelo Ocampo , con su proverbial conocimiento sobre los aspectos éticos, nos plantea un aspecto sumamente importante, y es que, simplemente, no debemos olvidar que el paciente tiene el derecho de participar de las decisiones a tomar, en relación a la información objetiva que le brinden los colegas que lo están asistiendo.

Es un tema sumamente importante pero que ,desgraciadamente, muchas veces y por diversas razones, los médicos no tratamos con nuestros pacientes.
La Dra. Giubi se inclina hacia una reacción a la penicilina o penicilínicos. Es una posibilidad cierta y nos detalla muy acertada y puntillosamente los pasos a seguir en su investigación. El problema quedaría pendiente ya que tanto diese positiva como negativa la respuesta a los betalactámicos, no ha sido éste el único medicamento utilizado y a utilizar en una próxima intervención quirúgica.¿ qué sucede si es también sensible a otros fármacos ? ¿bastará con evitar los beta lactámicos ?
Dewton, de Brasil, nos plantea en un muy accecible portugués, en un pantallazo, todas las posibilidades histamino liberadoras que pueden haber actuado en el shock del paciente, y brinda unas recomendaciones muy significativas: "Minhas únicas recomendações seriam de sugerir aos anestesistas a substituição dos opiáceos e (se possível) a suspensão do miorrelaxante, e de usar, ao invés da hidrocortisona a prednisona em dose equivalente (para evitar o sulfito) e uma quinolona ao invés de vancomicina (pode induzir a síndrome do homem vermelho)."
El Dr. Mario Sánchez también se inclina por una reacción a la amoxicilina y por supuesto propone quitar el atenolol, el que en realidad no debe ser utilizado durante las anestesias. (D.Vervloet- Drug Allergy pg 158 ).
Como ven, vamos aprendiendo mucho y es de esperar más contribuciones de los activos participantes de la RED.
Un abrazo
Greiding
15/04/04

Muchas gracias por los aportes al Ateneo.

Hay preguntas de los participantes que las tengo que repreguntar a los cirujanos, que son los que llevaban la historia clínica. (los mantendré al tanto)
El paciente se volvió a La Pampa, y va a volver a llamar en unas dos semanas para saber si ya hay una decisión tomada.
 
Saludos
 
Alberto Tolcachier
ajtolca@intramed.net.ar

15/04/04

Para finalizar mis intervenciones en este caso, pienso que este paciente además de todo lo que se ha dicho, que indudablemente cae dentro de las consideraciones especiales de alergia a fármacos, es de suma importancia lograr "meterse" en su problema que también es nuestro problema como profesionales de la salud y no será nada fácil, tratar de hacerlo comprender que lo que él tiene, también es parte de su culpa y debe contribuir a solucionarlo. Me refiero, entre otras cosas que puedan estar influyendo en su estado de salud, al tabaquismo por todas las consecuencias negativas que conocemos. Es necesario profundizar en la psiquis  y en las motivaciones y esto sólo se logra con una buena relación médico - paciente que a veces escapa incluso al mejor de los Psicólogos y/o Psiquiatras, tan necesarios para una buena calidad de vida de este hombre angustiado por lo que le ha tocado vivir. Ningún enfermo inextricablemente podrá "desde afuera" lograr el fin feliz, en este complejo  proceso de diagnóstico y tratamiento, por lo que las sabias apreciaciones de Marcelo Ocampo deben aplicarse con todo el rigor de la ética médica en este caso.
Un fraterno abrazo,

Olimpio Rodríguez Santos
Camagüey  Cuba
poliesm@shine.cmw.sld.cu

15/04/04

Estimados compañeros de la Red,
 
A propósito del caso expuesto, me permito enviaros una revisión-resumen sobre el tema de reacciones anafilactoides peranestésicas, por si pudiera servir de alguna utilidad práctica a clínicos y/o docentes.
 
Un saludo,
Ignacio Jáuregui
Unidad de Alergia
Hospital de Basurto
Bilbao, España / Spain
jauregui@hbas.osakidetza.net
ijp01bi@saludalia.com
www.saludaliamedica.com/webs/ijp01bi/Webpage/index.htm

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE REACCIONES ANAFILACTOIDES PERANESTÉSICAS

(adaptado y condensado de AUDICANA M., LOBERA T.: Diagnóstico de las reacciones anafilácticas en anestesia general. XVI REUNION ANUAL ALERGONORTE. Pamplona, Octubre 1996)

En hospitales de un cierto tamaño y volumen de intervenciones quirúrgicas, es imperativo disponer de un protocolo de actuación ante reacciones anafilactoides peranestésicas, normalmente implementado por los servicios de Anestesia y Alergia.

Durante mucho tiempo, la naturaleza de estas reacciones se ha atribuído a la liberación inespecífica de histamina por diversos fármacos, fundamentalmente muscarinicos y morfínicos. Pero hay muchos posibles mecanismos de activación de basófilos y mastocitos durante la anestesia:

De acuado a los estudios realizados por el grupo de Nancy (Francia), se da una reacción anafilactoide en 1 de cada 3.500 intervenciones, y de ellas, en el 60% de los casos se confirma un mecanismo de hipersensibilidad, con Ios que se daría una reacción anafiláctica en 1 de cada 6.000 intervenciones. Los factores causales más frecuentes son los relajantes musculares (70% de los casos), látex (12 %) hipnóticos (9%) y benzodiacepinas (2%), seguidos por morfínicos, anestésicos locales y antibióticos. Los relajantes muscarínicos y látex son los agentes sensibilizantes causales más frecuentes en todas las series, alrededor del 80% de las reacciones alérgicas.

Es obvia la dificultad de enfrentarse a una gran variedad de fármacos y sustancias que se utilizan prácticamente de forma simultánea:

La mayoría de las reacciones se dan durante el periodo de inducción, en que se utilizan hipnóticos (benzodiacepinas y/o barbitúricos), y relajantes musculares del tipo muscarínico (succinil-colina, atracurio, etc). Las características clínicas son la aparición súbita en relación con fármacos i.v. y la afección de más de un órgano de choque, con más frecuencia cutáneo-mucosa y cardiovascular. La edad de presentación es muy amplia, fundamentalmente entre la 2ª y 5ª década de la vida. En las reacciones en niños, la causa más frecuente es el látex; suele tratarse de niños con múltiples intervenciones, como son los casos de espina bífida. Es más frecuente la afección del sexo femenino, sobre todo en los casos de sensibilización a látex y relajantes musculares.
 

La afección cutánea más habitual es una reacción eritematosa, generalizada o localizada, angioedemas localizados y cuadros urticariales generalizados. La afección cardiovascular más habitual es hipotensión con taquicardia o colapso cardiovascular. La afección respiratoria más frecuente es un broncoespasmo con desaturación de oxígeno y aumento de las necesidades de presión para la ventilación. En todos los cuadros graves y prolongados, hay que tener en cuenta antecedentes de cardiopatía, betabloqueo o toma de inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA), que son factores reconocidos como favorecedores de reacciones anafilactoides.
 

Técnicas diagnósticas.

Protocolo diagnóstico
  1. Actuación inmediata: recogida precoz (en el momento y a las 2 horas del accidente) de muestras de sangre y orina del paciente para determinación de histamina plasmática, triptasa sérica, lgE sérica total y/o específica y determinación de metil-histamina urinaria.
     
  2. Actuación secundaria, a las 6-8 semanas del accidente quirúrgico y que es propiamente función de alergólogos, con las técnicas in vivo de pruebas cutáneas de punción (prick) y/o intradérmicas con los agentes que se sospechen implicados. Los protocolos concretos y diluciones en nuestra Unidad son los mismos publicados por el grupo de Nancy (Dras. Moneret-Vautrin y Laxenaire). A recordar que algunos miorrelajantes (especialmente atracurio, mivacurio) son muy irritativos incluso en prick-test y se utilizan pues al 1/10 para prick y a > 1/1000 para IDR.

Protocolo de actuación ante nuevas anestesias generales

 

BIBLIOGRAFIA
 
15/04/04
De acuerdo a la secuencia de los hechos sucedidos en quirófano según los relata el Dr. Tolcahier : nótese que el paciente al ingresar al mismo tiene "coloración de piel y mucosas normal - TA 120/80", al colocarse la solución fisiológica el paciente estaba "algo rubicundo", luego al colocarse la primera tanda de medicación ( diclofenac, cefalotina, Dexametasona, Hidrocortisona) y pasar 250 ml del goteo "estaba más rubicundo" y luego de colocarse la poligelina "aumenta su rubicundez y el calor en la cara y la TA había descendido a 110/70". Tan es así que ya el anestesista había interrogado "una y otra vez" al paciente. Todo esto sucede antes de la introducción de los anéstésicos y demás medicación.Tendría esto valor para reforzar la posición de que habría que pensar en primer lugar en una reacción cruzada por la cefalotina ya que es el único antecedente que presenta mientras que no los tiene con los AINES ni con anestésicos?  
Dr. Eduardo Sodo
sodoc@futurnet.com.ar
15/05/04

Continuamos resumiendo los aportes de los colegas al tema del ateneo:

El Dr. Sodo hace un muy detectivesco seguimiento del caso y piensa al igual que la Dra Giubi y otros colegas, en la sensibilidad a la cefalotina como el causal  principal o único del cuadro anafiláctico del paciente.
El Dr Olimpio Rodríguez Santos  confirma su anterior opinión sobre el encuadre psicológico integral del paciente, sin descartar la sensibilizacion medicamentosa.
El Dr. Ignacion Jáuregui  tomando el texto del diagnóstico de las reacciones anafilácticas en anestesia general. XVI REUNION ANUAL ALERGONORTE. Pamplona, Octubre 1996, nos envía una información muy detallada y completa
sobre las anafilaxias durante las anestesias,  es un valioso compendio que nos resultará sumamente útil en cuánto lo correlacionemos con la historia clínica que se presenta.
Por mi parte ,creo que  tenemos la posibilidad de profundizar algunos test in vitro para ayudar a evaluar las sensibilidades medicamenteosa específicas en el paciente como por ejemplo los estudios de Ig.E específica a amoxicilina que se puede realizar con Unicap, o los Test de Degranulación de Basófilos para muchas de las otras drogas que el paciente recibió durante el proceso.
Seguiremos tratando el tema a medida que nuevas contribuciones lo vayan  enriqueciendo.
Un abrazo,
Greiding
16/04/04
Amigos de la red:
Yo no veo cuestiones éticas mas que las que expuse, enfatizando el principio de autonomía que debe hacer uso un paciente, vale decir intervenir en las decisiones terapéuticas sobre su persona. También me reconforta la participación de colegas de la red, cultivando la la ética  deontológico, tratando de aliviar el peso de una decisión a un colega, al ponerse en el lugar del otro, haciendo circular la información como una responsabilidad compartida frente a un caso de dilema terapéutico como el que nos ocupa.         
Mi interés es también que a través de este caso, pueda difundirse entre la red la "esgrima" de legitimación bioética con intención propedéutica y que pueda servir para no separar los aspectos bioéticos de la realidad, ya citando hasta el cansancio a Kant: "la ciencia sin la ética es ciega y la ética sin la ciencia es vacía".Vale decir hechos y valores, ser y  deber ser, ciencia y conciencia en la medicina contemporánea, una ética comprometida con la toma de decisiones, con la realidad cotidiana, al lado del paciente y de los profesionales y personal de la salud en la concepción de OMS como enfermedad: por negativa, la pérdida de la salud bio-psico-social.
El caso que nos ocupa debe enfocarse desde el criterio médico tal y como ha propuesto el Dr. Leonardo Greiding, quien está coordinando paladinamente el presente ateneo.
A mi criterio, debe hacerse una distinción entre el deber ser entre colegas o deontología médica, (las útiles opciones que han aportado los que han intervenido) tratando de brindar las máximas garantías de seguridad frente a una cirugía que parece inevitable, y una bioética que interviene en casos de dilema moral en la relación médico-paciente, (no aceptación de una opción terapéutica, violación de principios éticos de no maleficencia, beneficencia, autonomía, justicia, reglas de confidencialidad, veracidad, consentimiento informado)  que no encuentran sustento o legitimación en el presente caso.  
Análisis científico-técnico y sus respectivos principios bioéticos: (una aproximación ya que hay que conocer al paciente y su circunstancias para una ponderación ajustada al caso particular).  
¿Prevención de anafilaxia vs. tiempo quirúrgico? Análisis de los riegos:
A. de la enfermedad:
Un aneurisma de aorta abdominal tiene un 30% de probabilidades de complicación en un año (efracción, rotura, embolia y menos probable disección de la aorta)
B. de la Anafilaxia:
La  probabilidad de ocurrencia de una nueva anafilaxia es de alrededor del 30% (Mayo Clinic). Me parece que la probabilidad de ocurrencia de una cosa y de la otra si bien es la misma, la anafilaxia puede controlarse mejor que una potencial rotura de aneurisma.
C. Hay otras opciones?
Quizás una  endoprótesis que requiere  menos maniobras (aunque no  se puede garantizar complicaciones) pero los costos según fuentes consultadas,(Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital San Juan de Dios de La Plata, Argentina)  rondaría los 50.000 pesos, serían una limitación ( justicia o dar a cada uno lo suyo), un problema mayor si no están establecidas las prioridades en política sanitaria.
Toma de desiciones: 
Con un paciente suficientemente informado acerca de las probabilidades (autonomía: lit. gobierno propio) y los médicos alergistas previniendo la anafilaxia potencial ( no maleficencia Lit: Primero no hacer daño) y priorizando el tiempo quirúrgico (beneficencia: promover el bien, según mejores intereses del paciente), la toma de decisiones contemplaría los principios éticos de no maleficencia, beneficencia con un principio de justicia (de gastos en salud) .
 A modo de conclusión, la ponderación de los beneficios y riesgos de una cirugía programada con las medidas de prevención ya enunciadas en el ateneo, con un paciente suficientemente informado, mas la contención psicológica, parecen ser la mejor opción para la resolución del presente problema terapéutico. 
Cordiales Saludos
Marcelo Ocampo
Jefe Servicio de Alergia
Hospital San Juan de Dios
La Plata, Argentina
TE: 0221-4571049
marcelocampo@ciudad.com.ar
hsdalerg@intramed.com.ar

17/04/04

Estimados amigos,
 
Algunas respuestas en relación a las preguntas efectuadas durante el Ateneo:
 
Por si consideran pertinente ponerlo, respondo:
Sí me interesa responderle lo siguiente a Ocampo (otra intervención excelente):
El paciente está informado de todas las opciones y riesgos potenciales, y también lo está la familia, así como los médicos auditores de La Pampa. Es una presona lúcida y está participando activamente en la toma de decisiones.
La endoprótesis fue descartada. Al margen del valor económico (que no es un tema menor), no tiene cuello (espacio entre el comienzo del aneurisma y la salida de las renales), por lo que la localización del aneurisma contraindica la vía endovascular.
El grado de riesgo que manejan los cirujanos, y que le transmitieron al paciente, es que ese tamaño de aneurisma corre un riesgo de romperse que oscila en el rango de 5.2 - 17%. Desconozco la bibliografía en que se basan. Éste porcentaje difiere del 30% planteado.
Es muy interesante el dato aportado (30%) acerca del riesgo de repetir el episodio anáfiláctico. Sería muy útil conocer la bibliografía.
 
Una pequeña disgresión: Creo que la medición de riesgos es un tema pendiente en la especialidad. La epidemiología ha aportado herramientas aptas para medir riesgo absoluto, relativo, atribuible, poblacional %, etc. Distintas especialidades han desarrollado modelos matemáticos para medir exposición y riesgo (yo mismo las usé en epidemiología ambiental), pero en alergia son materia pendiente.
 
Un cordial saludo a todos,
Dr. Alberto Tolcachier
ajtolca@intramed.net.ar
 17/04/04
Hemos tenido muy interesantes respuestas y comentarios del Dr.Alberto Tolcachier, incluso " Una pequeña disgresión: Creo que la medición de riesgos es un tema pendiente en la especialidad. La epidemiología ha aportado herramientas aptas para medir riesgo absoluto, relativo, atribuible, poblacional %, etc. Distintas especialidades han desarrollado modelos matemáticos para medir exposición y riesgo (yo mismo las usé en epidemiología ambiental), pero en alergia son materia pendiente".
Me parece que éste es un tema muy interesante para desarrollar, incluso con quienes se especializan en los aspectos éticos de la Medicina. y a su vez, lógicamente, el interés nuestro debe abocarse a que los factores de riesgo disminuyan al mínimo posible.
Estoy seguro que faltan aún importantes opiniones, experimentadas y conocedoras del tema de las anafilaxias intraoperatorias que aún no han sido vertidas para éste Ateneo Nº12 , Me parece importante que se expresen, pues éste es un Ateneo particular, dondeno se plantea el diagnóstico de enfermedad sino el diagnóstico de reacciones medicamentosas ,tema esencial de la especialidad.

A la espera de las mismas.
un abrazo,
Greiding
lgreiding@FIBERTEL.COM.AR

18/04/04

Disculpen mi breve comentario, pero revisando la polifarmacia preanestésica:
  1. ¿No existe la posibilidad de alergia al metabisulfito o algún conservante que se repita en esos medicamentos?
  2. ¿No podría ser también una acción degranuladora inespecífica de varios de esos medicamentos?
  3. El estrés prequirúrgico no me parece que persista luego de estar dormido, ¿cuántos mediadores puede liberar antes de quedarse dormido?
  4. Hay varios medicamentos involucrados en la preanestesia que producen hipereosinofilia de ellos el más importante que recuerdo es la hidrocortisona.
  5. Creo que la única posibilidad de arrimarse a un diagnóstico que cubra las posibilidades de reacciones específicas y no específicas por IgE es hacer una batería de Test de degranulación de basófilos humanos que informe varias diluciones de cada medicamento y su porcentaje de degranulación correspondiente. Podemos llevarnos muchas sorpresas....
Saludos:
Dr. Luis Daniel Berrutti
dberrutti@lazar.com.ar
Medico Alergista
Encargado del Grupo de Alergia e inmunología
Hospital Parmenio Piñero
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Argentina
18/04/04

Estimados colegas, en mi opinión, lo mejor es hacernos una pregunta,COMO PROTEGEMOS AL PACIENTE ?

Por consiguiente damos por descontado que la intervención quirúrgica es un hecho, ya que los riesgos-beneficios,habrán sido evaluados previamente por el equipo de cirujanos. Es decir, seguramente debe ser la única conducta terapéutica, que  permita salvar la vida del paciente, sino no se entendería por que ahora puede haber otras opciones.
Partiendo de esa premisa,lo que se debería hacer,es :                                                                                            

1)buscar drogas alternativas, ya que ningún estudio in vitro o en vivo, repetirían la misma situación (stress pre-quirúrgico,polimedicacion,etc.) y nadie se atrevería a asegurar un diagnóstico aunque se demuestre por ejemplo IgE especifica para penicilina.                                                                                                                 

Como aseguraríamos que el resto de la medicación no tuvo nada que ver?

 
2) Con las drogas alternativas (atb, analgésicos, anestésicos,etc.)  hacer todos los estudios in vitro primero, ya sea RAST, TDBH, y luego in vivo, TPPC de Mathov, y de acuerdo al resultado elegir las drogas a utilizar.
3)REGISTRAR TODO ESTO EN UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA Y EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO QUE EL PACIENTE O FAMILIAR A CARGO DEBERÁ FIRMAR.
 
Dr.DANIEL VAZQUEZ
esp.alergia e inmunologia
dovazquez@ciudad.com.ar

18/04/04

El Dr. Berrutti nos plantea  cinco puntos con interesantes aportes.
El ya mencionado tema de los conservantes, y especialmente los metabisulfitos, son causa muy conocida de reacciones alérgicas y especialmente asmáticas, hace algunas consideraciones sobre la posible liberación de mediadores estando ya el paciente bajo hipnosis, y la posibilidad de efectuar Test de Degranulación de Basófilos( TDBH  )con las distintas drogas utilizadas.
En la experiencia de nuestro Instituto, el TDBH M(modificado ) es una´posibilidad importante para el diagnóstico de sensibilidades a fármacos. e incluso a conservantes como tartrazina, metilparabeno y el metabisulfito,y repito , el específico de Phadebas para Amoxicilina puede cubrir junto con los específicos a las fracciones Peniciloil,V yG una gama importante de posibles alergenos o desencadenantes en el tema que nos preocupa. A tener en cuenta, en otras situaciones semejantes del  futuro , es el dosaje de Triptasa en sangre,
pero ésto en el caso de que el paciente tenga una reacción donde se quiera diagnosticar liberación mastocitaria, pero debe tomarse el material no mas allá de un par de horas de producido el cuadro.
A la espera de más aportes al caso, los saludo con un abrazo,
Greiding

19/04/04

El Dr Greiging que está modulando el Ateneo con la claridad de siempre, nos hizo recordar del dosaje de triptasa en sangre y los metabolitos en orina que aparecen, desde el momento anafiláctico  en adelante y duran por 2 horas o más, y son de importancia semiológica y signológica en estos casos de rápida evolución. Pregunta: hubiera servido  la medición de óxido nítrico exhalado ? Saludos a todos
Luis M Rosas.
rosasluis@ciudad.com.ar
20/04/04

NO.

 

Todavía no sabemos, realmente, si el óxido nítrico exhalado sirve verdaderamente como herramienta en la monitorización del asma (excepto que disminuye en tratados con esteroides, como ocurre con los eosinófilos y sus productos de activación y con otros marcadores de inflamación). En casos de anafilaxia no entiendo para qué medirlo. Además, la colaboración del paciente es fundamental en la obtención de resultados fiables, y el paciente en el contexto de una reacción anafilactoide no parece el candidato idóneo.

  • Bates CA y Silkoff PE. Exhaled nitric oxide in asthma: From bench to bedside. J Allergy Clin Immunol 111:256-262, 2003
  • Lazarus SC. Just Say NO: Nitric Oxide and its Role in Allergic Disease. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology 56th Annual Meeting March 2000, San Diego, California
Un saludo,

Ignacio Jáuregui
Unidad de Alergia
Hospital de Basurto
Bilbao, España / Spain
 jauregui@hbas.osakidetza.net
ijp01bi@saludalia.com
www.saludaliamedica.com/webs/ijp01bi/Webpage/index.htm

20/04/04

El Dr. Luis Rosas preguntó si es posible dosar el Oxido Nítrico como elemento a investigar durante el proceso inflamatorio que se desencadena en el shock intraoperatorio. El colega busca otro sistema que pueda facilitar el diagnóstico respectivo. El NO exhalado se investiga en asma y otras patologías respiratorias, y seguramente en muchas otras circunstancias, pero como bien le contesta el Dr. Jáuregui no es posible hacerlo en las situaciones  intraoperatorias o en shock - por lo menos el exhalado. No sé si será posible de alguna forma dosarlo en células (eritrocitos- linfocitos) como para poder responder a lo que supongo es un idea pensada por el Dr. Rosas.
Quiero comentarles, aparte, que no siempre el servidor me acerca todos los mails, así es que no recibí en forma directa los de los Dres Vázquez y La Fonte, no conozco los motivos por los cuales no siempre llegan todos los mensajes.
Me gustaría si fuese posible, que con los datos que vamos recibiendo de los participantes en el Ateneo Nº 12 , pudiésemos establecer a través del mismo algunos criterios de acción para tener en cuenta ante situaciones semejantes , de manera tal que no quede el Ateneo como un acto intelectual sin que deje antecedentes para utilizar ante situaciones de anafilaxia intraoperatoria. Seguramente algunos de los colegas podrán ir enviando en forma sintética los criterios a seguir, y sobre esos mismos criterios (algunos ya fueron enviados) opinar los colegas   y luego que nos quede finalmente un "consenso" sobre el tema. ¡a animarse y a opinar ¡
un abrazo,
Greiding

20/04/04

Estimados Colegas:
 El dosaje  de óxido nítrico lo conocía en asma, como bien lo interpretó el Dr Greiding.  Quería saber si podía servir en este tipo de patología, que no está clara si es anafiláctica o anafilactoide.
Creo que hay que hablar con el paciente y mantenerlo informado de su posible patología, respetar la relación médico-paciente (transferencia positiva como la define el Psicoanálisis) como nos comentó su médico alergista,  Dr Tolcachier.
Hacerle los estudios planteados (degranulación, IgE especificas, etc.) en el Ateneo, y de acuerdo a los resultados ver que conducta tomar, para la próxima cirugía.
Saludos
Luis Rosas   

21/04/04
 

Analizando los antecedentes (personales y supongo que familiares) descriptos, no existe ninguno que pueda considerarse factor de riesgo de alergia a medicamentos. Inclusive la presunta reacción a la amoxicilina no tendría validez, ya que si de acuerdo a lo que interpreto del relato fue una sensación de molestia en el labio que apareció al día siguiente de comenzar con la amoxicilina y cedió sin tratamiento continuando 7 días con la droga, practicamente se descarta una reacción alérgica.  Por otra parte existen los otros antecedentes patológicos del paciente, no muy claros, como la presunta EPOC (uñas en vidrio de reloj, tabaquismo) y los episodios de lo que llaman eritrocianosis (¿el paciente tenía poliglobulia?). Sabemos que en un porcentaje de las reacciones anafilácticas no se llega a encontrar la causa (la llamada anafilaxia idiopática). ¿Porque no pensar  que alguna de las enfermedades subyacentes del paciente, por algún mecanismo no determinado, a lo mejor unidas al stress quirúrgico, pudieron haber sido causa del cuadro?.
 
De todos modos, estas no son más que conjeturas, ya que con los elementos que contamos no se puede hacer un diagnóstico de certeza y menos descartar una reacción anafiláctica o anafilactoide por medicamentos.
 
Por lo tanto, desde un punto de vista práctico, si es que la cirugía es imprescindible, creo que la conducta a seguir es la siguiente:
 
Reducir al mínimo posible las drogas a utilizar. Luego en el orden que sigue hacer los siguientes estudios:
 
1°) Con las drogas a utilizar hacer si es posible test in vitro como orientación: Test de Degranulación de Basófilos Humanos para drogas y conservantes, IgE específica (hay solo para penicilina G y V, amoxicilina y ampicilina)
 
2°) Prick test con los medicamentos que dan habitualmente reacciones mediadas por IgE: penicilina  y antibióticos betalactámicos, relajantes musculares, látex
 
3°) Prueba de provocación progresiva controlada con cada uno de los medicamentos a utilizar. Desde el punto de vista práctico esto no es sencillo ya que en este caso debe hacerse con el paciente internado y preferentemente una droga por día. Pero creo que el caso y la tranquilidad espiritual y legal del Dr. Tolcachier lo justifican.
 
Obviamente, durante la intervención debe contarse con todos los elementos para tratar cualquier reacción, porque todo lo anterior va a prevenir el shock por medicamentos, pero no cualquier otra causa de anafilaxia. Afortunadamente, yo no voy a estar allí.
 
Jorge Núñez
jnunez@intramed.net.ar

23/04/04

Estimados Colegas:

                               Antes que se termine la discusión de este interesante Ateneo, y convencido que si sigo esperando no tendré nada que aportar, les envío dos reflexiones:

                1° La Triptasa Sérica, mencionada como marcador de activación mastocitaria, y aconsejada su determinación dentro de las dos horas del “accidente”, es considerada por la Medicina Legal uno de los marcadores biológicos de mayor impacto en los últimos tiempos. Su dosaje se puede hacer incluso del cadáver, hasta mas de  24 hs después del fallecimiento, porque su unión a proteoglicanos (que se liberan junto a ella) permite que perdure en el suero  y resulte útil su determinación.

                2° Si tuviéramos que elegir un signo del paciente que llame la atención por su intensidad, no dudo que sería el compromiso cutáneo:  “ Rubicundez”,  “Al acostárselo parecía una brasa encendida”, y tomando en consideración que recibió Morfina, Atracurium y Pentotal, creo que deberíamos considerar la liberación inespecífica de histamina en un primerísimo lugar. ( Si hubiera sido un shock Anafiláctico d’Amblée, predominarían los síntomas cardiovasculares)

                Mi propuesta es:

 Elegir una batería de drogas poco histamino-liberadoras:

Relajantes Musculares: Vecuronio o Pancuronio

Hipnóticos: Propofol, Etomidato, Benzodiazepinas

Neurolépticos: Droperidol

Morfínicos: Fentanilo

Anestésicos Locales: Lidocaina o Bupivacaina

                Descartar sensibilización, como se ha propuesto, para los fármacos elegidos.

                Aconsejar su administración en forma lenta, diluida, ya que la administración en Bolo aumenta el riesgo.

                Premeditar con Antihistamínicos , como aconsejan los autores del Mainz-Marburg Trial.

Dios se apiade de mi, si estoy equivocado.

Un abrazo

René A. Baillieau

Mar del Plata

23/04/04

Coincido globalmente con lo manifestado por el Dr Jorge Nuñez, en lo referente a la conducta práctica a seguir con este paciente. Solo cuestiono la utilidad del Test de Degranulación de Basófilos Humanos que propone, ya que en mi experiencia los resultados no se correlacionan con el decenlace al administrar la droga en cuestión. Por tanto pregunto al Dr Nuñez si en su experiencia, que se que es muy amplia, ha encontrado buena correlación con la evolución posterior del paciente, y su opinión sobre métodos in vitro no disponibles aun en nuestro país como el FAST/CAST. Por lo que he leido los resultados con los mismos  serían superiores.

Edgardo Jares

23/04/04

Creo que el Ateneo XII aporta muchos aspectos que contribuyen sin lugar a dudas con el aprendizaje de la especialidad
a) El Dr. Bailleau nos plantea una serie de opciones en relación a la próxima intervención quirúrgica que deben ser tenidas muy en cuenta. Creo que éste esquema, que ya fue planteado en partes por algunos otros colegas, es el que finalmente predominará en los planteos que tendrá que efectuar el amigo Tolcachier.
El tema final, de corte religioso que hace el Dr. Bailleau

"Dios se apiade de mi, si estoy equivocado."

También las palabras del Dr. Nuñez: "Pero creo que el caso y la tranquilidad espiritual y legal del Dr. Tolcachier lo justifican.". "Afortunadamente, yo no voy a estar allí."  Nos ponen ante una realidad que es un desafío: Mejorar hasta donde se pueda el diagnóstico de las reacciones a los medicamentos.

Mientras que el Dr. Nuñez, basándose en la enorme experiencia que tenemos, confía en el TDBH m, el Dr. Jares plantea su disidencia en relación al mismo, y también aporta otra tecnología desarrolada por el Profesor De Weck, el CAST, como una posibilidad interesante en la investigación buscada. Pero como bien dice Jares, en nuestro medio , por lo menos que yo tenga información, ningún grupo está realizando ésta técnica.

Creo que las recomendaciones de Bailleau, las del Dr Nuñez, sirven para este momento y esta realidad, pero el camino de la alergia a drogas me parece que justifica una mayor dedicación de la alergología universal.

Espero que todos tengan un buen fin de semana, y que el paciente en cuestión, el que a través de sus patologías dió curso al ateneo, pueda ser intervenido sin complicaciones.

Pienso que vamos cerrando el Ateneo Nº 12, y dadas mis profundas convicciones científicas no me gustaría coordinar uno que sea el Nº 13, ¿podremos pasar directamente al Nº 14 ? Por las dudas..vieron.. un abrazo, Greiding

24/04/04

Queridos amigos:

Antes de cerrar el Ateneo quiero, con pocas palabras, pero con mucha gratitud, reconocer la participación de cada uno de los colegas intervinientes. Los aportes me han enseñado, me han ayudado a reflexionar sobre aspectos propios del caso, y sobre lo mucho que hay por hacer, especialmente en el campo de consensos transdisciplinarios.

Gracias también a los Dres. Ivancevich, que coordina la red tan eficientemente,  y Greiding, cuya solidez científica va siempre sazonada con un toque de picardía. Quiero contarles –nobleza obliga- que la red ha sido aplaudida por los médicos anestesistas y cirujanos del hospital como digna de imitación.

Quiero hacer llegar públicamente mis excusas por no haber participado más activamente en un caso que muy especialmente me compete; problemas de salud me frenaron.

Antes de cerrar el ateneo, algunas reflexiones.

1.      Desde Bilbao, Jáuregui nos envía un Protocolo de Actuación ante Reacciones Anafilactoides Peranestésicas.

Creo que debemos prestarle mucha atención. Me parece un material de enorme valor para discutir y consensuar con los anestesistas, especialmente en el área de los hospitales de la Secretaría de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. La escasez de recursos (especialmente presupuestarios) para su implementación, podría salvarse con la creación de un centro único de complejidad apta para el objetivo a cumplir.

Imaginemos (¿por qué no?; solo debemos hacer que eso pase) que inmediatamente de revertido el shock y dos horas después del epidodio podamos extraer sangre y orina, y con ella dosar histamina plasmática, triptasa sérica, IgE sérica total y/o específica y determinación de metil-histamina urinaria. Alcanza con que un solo laboratorio lo haga; ni siquiera es imprescindible que sea el laboratorio de un hospital. ¿Es acaso un delirio?

Imaginemos (¿por qué no?... depende de nosotros) que un mes y medio o dos después realicemos en esos pacientes las pruebas cutáneas con los agentes sospechados, en ambiente adecuado. Que yo sepa, nadie trabaja así en nuestro medio, pero por lo visto, es lo habitual en otras latitudes.

El protocolo enviado por Jáuregui es usado en España, pero una búsqueda me demostró que el manejo en otros lugares del mundo es bastante similar.

A modo de ejemplo, en Dinamarca, desde 1998, en el Gentofte University Hospital, Copenhague, se reciben pacientes de todo el país para evaluación peranestésica. Se sigue para ello un protocolo similar al español. Se mide triptasa en sangre durante la reacción, y dos semanas después se mide IgE específica (a la vez que simultáneamente se realiza un nuevo control de triptasa).  Más adelante se realizan las pruebas cutáneas por prick y por intradermoreacción.  Se les prueba a los pacientes todas las sustancias a las que están expuestos, incluyendo antibióticos, coloides, látex y clorhexidina. Los resultados:

ü       Del total de 68 pacientes derivados hasta Julio de 2001, 36 habían completado los estudios.

ü       Las pruebas cutáneas positivas predominaron en los pacientes con reacciones más severas, que fueron principalmente varones.

ü       6 pacientes tuvieron IgE positiva, 3 a la penicilina, 2 al látex y 1 al tiopental.

ü       En total, 21 pacientes tuvieron pruebas cutáneas positivas a varias sustancias, de los que 4 varones que habían sufrido un shock anafiláctico tuvieron positividad para la clorhexidina.

ü       Solo 1 paciente tuvo pruebas cutáneas positiva para relajantes musculares, proporción que no concuerda con los hallazgos de otros autores.

Ver: Garvey LH, Roed-Petersen J, Menne T, Husum B.: Danish Anaesthesia Allergy Centre - preliminary results. Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Nov;45(10):1204-9.

Department of Anaesthesiology, Gentofte University Hospital, Copenhagen, Denmark. daac@gentoftehosp.kbhamt.dk

 

A diferencia de la estadística mostrada por los daneses,  muy cerca de allí, en Noruega, encuentran que los relajantes musculares son, con mucho, los principales agentes implicados en las reacciones anafilácticas inducidas por anestesia general. Existe consesnso que esto es así.

En un grupo de 18 pacientes que padecieron una reacción anafiláctica durante la inducción con anestesia general, se midió la concentración de triptasa mastocitaria sérica y la IgE específica contra grupos amonio, colina, morfina, suxametonio, tiopentano y látex.

Se realizaron además pruebas cutáneas en 11 de los 18 pacientes.

ü       10 pacientes tuvieron niveles elevados de triptasa e IgE específica contra el ión amonio, la morfina, y – a excepción de los pacientes 3, 9 y 10- a suxametonio.

ü       7 de los pacientes tuvieron pruebas cutáneas positivas a suxametonio, y de ellos uno tuvo también prueba cutánea positiva al látex.

ü       3 pacientes tuvieron pruebas positivas para el ión amonio, la morfina y el suxametonio, pero no a triptasa.

ü       3 pacientes no tuvieron positividades mediadas por triptasa ni IgE específica.

En total,

ü       15 de 18 sueros mostraron positividad frente a triptasa mastocitaria o a IgE específica contra bloqueantes neuromusculares.

ü       10 de los 18 pacientes tuvieron reacciones anafilácticas mediadas por IgE contra bloqueantes neuromusculares durante la anestesia, verificadas mediante detección de IgE específica y niveles elevados de triptasa mastocitaria.

Ver: Dybendal T, Guttormsen AB, Elsayed S, Askeland B, Harboe T, Florvaag E.: Screening for mast cell tryptase and serum IgE antibodies in 18 patients with anaphylactic shock during general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Nov;47(10):1211-8.

Haukeland Hospital Pharmacy, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway. sykehusapoteket.kongsvinger@apotek.no

 

Pero además del impacto de las drogas anestésicas, que es el más importante, en especial los relajantes musculares ¿qué impacto tiene el uso de guantes de látex en la frecuencia y severidad de reacciones anafilactoideas  peranestésicas. Creo que Rodríguez Santos fue quien planteó no olvidarnos del látex. ¿Qué imputabilidad se les puede atribuír en la causalidad del shock?

Se estudiaron 386 pacientes (289 mujeres y 88 hombres, edad media 41.5 años). Los relajantes musculares resultaron ser la primera causa de anafilaxis: 77%. A su vez, el  55.1% de ellos presentó reacciones cruzadas entre sí.

El látex, probado desde 1989 con extractos  de Allerbio y Stallergenes, es responsable de 25 shocks con una muerte y con 15 pacientes con grado III o IV.

La antibioticoterapia preventiva parece haber sido responsable de 17 accidentes.

El TDBH (test de degranulación de basófilos humanos) concordó con las pruebas cutáneas en el 48.2% de los casos, contra un 71.2% de concordancia para el RIA (radioinmuno análisis).

La experiencia de 17 años de consultas alergoanestésicas confirman que en primera fila van los relajantes musculares, los que resultan ser los principales productores de shock anafiláctico en quirófano. La imputabilidad del Vecuronium y el Rocuronium aumentan en detrimento del suxametonio.

El látex va en segunda fila, pero los autores sugieren que el cuestionario previo, el uso sistemático de prick tests y de quirófanos "libres de látex" limitan el uso de látex peroperatorio, y la proporción de reacciones por su uso seguramente va a reducirse.

La antibioticoterapia ocupa el tercer lugar y podría aumentar en términos relativos y absolutos.

54 accidentes quedaron sin explicación.

Ver: Amedeo J, Occelli G, Pradier C, Grimaud D. : Impact of the development of anesthesia protocols on the incidence of peri-anesthetic anaphylactoid reactions. : Allerg Immunol (Paris). 2002 Oct;34(8):277-80.

Service du Pr J.-P. Cassuto-Hopital de l'Archet 1, 151, route St Antoine de Ginestiere, BP 3079, 06202. Nice.

Francia ha desarrollado gran experiencia en el tema. Desde 1989, el Grupo de Estudios de Reacciones Anafilácticas Perioperatorias ha venido obteniendo un relevamiento de los pacientes que han sufrido reacciones anafilactoideas durante la anestesia, y los ha evaluado en su clínica alergoanestésica: la edad, sexo, los resultados de los exámenes (mecanismo, agente responsable de la reacción, etc.). Los dos estudios previos publicados en los Annales francaises d'anesthesie et de reanimation, en 1990 y 1993 incluían 1.240 y 1.585 pacientes respectivamente.

El estudio de referencia incluyó 1.750 pacientes evaluados en 27 centros diagnósticos, desde enero de 1992 a junio de 1994.

Las reacciones ocurrieron en todas las edades, predominantemente entre los 10 and 50 años; la razón por sexo (F/M) fue 2.4. Las pruebas alergológicas llevadas a cabo para diagnosticar el mecanismo immune del shock fueron los tests cutáneos en todos los centros ( prick-tests en 21 centros, tests intradérmicos en 27 centros) usando las mismas diluciones para los agentes testificados y el mismo umbral de positividad. En 20 centros se midió por RIE IgE específica contra relajantes musculares, tiopentano y propofol. En 10 centros se realizaron tests de liberación de histamina leucocitaria.

Se confirmó shock de origen inmune – anafilaxia IgE dependiente – en 1.000 pacientes (57.8%), que se debieron a su vez a 1.030 relajantes musculares (59.2%), látex (19%), hipnóticos (5.9%), benzodiazepinas (2.1%), opioides (3.5%), sustitutos del plasma (5%), antibióticos (3.1%) y otras drogas dadas durante la anestesia, tales como aprotinina y protamina (2.2%). El suxametonio fue responsible del 39.3% de las anafilaxis por relajantes musculares, el vecuronio del 36%, el atracurio del 14.5%, el pancuronio del 4.8%, la gallamina del 3.1% y el alcuronio del 2.3%. Éste último ha sido retirado del mercado francés  en 1993. Tales diferencias en la incidencia de reacciones se correlaciona bien con el uso clínico de vecuronio y atracurio, pero no para el suxametonio,  que es responsable del 39% de las reacciones, pero que representa solo un 5% de los relajantes musculares vendidos en Francia. La comparación con los dos estudios previos confirma que más de la mitad de las reacciones anafilácticas  que ocurren durante la anestesia son de origen inmune y son mediadas por IgE.

Por lo tanto, resultaría vital llevar adelante un sistema de vigilancia recogiendo datos varias semanas después de la operación, para incluír o descartar a los anestésicos responsables de la reacción. anafiláctica.  Si bien los relajantes musculares son las principales drogas involucradas en el shock que ocurre durante la inducción, existe un significativo incremento de shock debido a látex, como lo demuestran los tres estudios epidemiológicos (0.5%, 12.5% y ahora 19%). La prevalencia de otros agentes anestésicos, antibióticos y sustitutos del plasma, permanence sin cambios.

Ver: Laxenaire MC.: Substances responsible for peranesthetic anaphylactic shock. A third French multicenter study (1992-94). Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(8):1211-8.

Departement d'anesthesie-reanimation, CHU hopital central, Nancy, France.

Otro viejo estudio hecho en Francia, ya histórico (19 años es hoy en día mucho tiempo), arroja información válida y útil acerca de las reacción cruzada entre relajantes musculares. Por favor, obvien el método. Las pruebas de Prausnitz-Kustner son hoy impensables.

Se estudiaron 37 pacientes que presentaron anafilaxis a relajantes usculares. El diagnóstico fue realizado mediante test intradérmico (IDT), test de degranulación de basófilos humanos (HBDT) y pruebas de Prausnitz-Kustner (PK) de anafilaxia pasiva cutánea.

6 pacientes tuvieron 3 IDT positivos

9 pacientes tuvieron IDT y PK positivos,

y 8 pacientes tuvieron HBDT positivos.

En 14 pacientes, el IDT, repetido dos veces, fue positivo en ambas oportunidades.

Algunos meses después de la primera batería de tests, se llevó adelante una segunda fase de estudios para investigar reacciones cruzadas con otros relajantes musculares.

Las drogas probadas, a diluciones de 10(-3) o más, fueron suxametonio, galamina, alcuronio, pancuronio, vecuronio, d-tubocurarina. Se discute la confiabilidad de los IDT en el diagnóstico de anafilaxia debido a las exiguas concentraciones de las drogas, la reproducibilidad de los tests, un HBDT que resultó más tarde positivo, y –en un caso- la ocurrencia de un shock por anafilaxia cruzada.

La reactividad cutánea pareció mantenerse constante con el tiempo, lo que permitiría el uso del IDT como herramienta diagnóstica para casos de shock anafiláctico ocurridos durante anestesias generales previas. La frecuencia de anafilaxia cruzada fue establecida en el 84% de los casos. La sensibilidad para una u otra droga varió con cada paciente. El pancuronio y el vecuronio aparecieron como las menos causantes de anafilaxia cruzada

Se discute la utilidad predictiva de éstos tests. Se sugiere preferir los relajantes musculares que poseen un solo grupo amonio cuaternario; ésta característica química probablemente reduzca los riesgos de sensibilización.

Ver: Moneret-Vautrin DA, Mouton C, Widmer S.: Anaphylaxis to muscle relaxants. Predictive value of intradermal tests and study of crossed anaphylaxis. Ann Fr Anesth Reanim. 1985;4(2):186-91.

Además de conocer la etiología de las reacciones anafilácticas intraoperatorias, importa conocer también la frecuencia relativa de los distintos grados de severidad y por motivos bien prácticos, poder identificar los grupos a riesgo.

Lo muestra otro trabajo, también de Francia. Señala que durante un período de 12 meses se recolectaron 23,444 protocolos anestésicos provenientes del Hospital Regional Hospital de Nancy y tres clínicas privadas de la ciudad. Los datos fueron volcados a una base de datos con el objeto de estudiar los factores de riesgo para la liberación de histamina. Se definieron dos grupos de pacientes: uno que liberó histamina (HL+; n = 212) y uno que no liberó histamina (HL-; n = 23,232).

En orden de severidad creciente la frecuencia de reacciones fue:

ü       1: 143 para eritema torácico,

ü       1: 630 para eritema generalizado y edema de Quincke,

ü       1: 230 para eritema generalizado e hipotensión,

ü       1: 23.444 para shock fatal.

Se comparó cada factor en ambos grupos, usando el test de chi-cuadrado  o el Test de Fisher para probabilidades exactas. Los factores de riesgo estadísticamente significativos fueron:

ü       pacientes mujeres,

ü       pacientes entre 15 y 25 años con historia de alergia.

ü       historia de anestesias múltiples, especialmente muy seguidas.

ü       ansiedad preanestésiica exagerada.

Las drogas más frecuentemente incriminadas fueron: althesin, propanidida, suxametonio, alcuronio, galamina y Haemaccel.

Faltaría realizar un análisis multifactorial para determinar el riesgo atribuíble a cada una de las drogas como factor liberador de histamina.

Ver: Laxenaire MC, Manel J, Borgo J, Moneret-Vautrin DA.: Risk factors in histamine liberation: a prospective study in an anesthetized population. Ann Fr Anesth Reanim. 1985;4(2):158-66.

 

Según ésta muestra, 1: 23.444 casos hace un shock fatal. Otros autores estiman que la incidencia de anafilaxia severa oscila en el rango de 1: 4.000 y 1: 23.000 procedimientos anestésicos, con una mortalidad que va del 3 al 9% de éstos casos. (Ver: Escolano F, Sierra P. :Allergic reactions during anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1996 Jan;43(1):17-26.
Servicio de Anestesiologia y Reanimacion, Hospital de L'Esperanca, Barcelona.).

Para terminar de resumir éste punto:

a)      existe amplia experiencia en países centrales acerca de cómo manejarse frente a un shock anafilác