Volver a ateneos VirtualesATENEO No. 2
"Alergia
a insectos"
Presenta: Dr. Martín C. Bózzola , Buenos Aires
(Argentina)
29/03/99 al 11/4/99
Paciente de 7
años de edad, sexo masculino. A los 4 años sufre una picadura
de avispa (Polistes sp, "cartonera") que resulta, al
cabo de 24 hs en una respuesta exagerada local de la picadura con
signos de artritis en grandes articulaciones con dolor, rubor,
calor, edema e impotencia funcional. Se internó en un Hospital.
Se le administró antihistamínicos anti H1 y corticoides por
vía sistémica. El cuadro clínico mejoró en 24 - 36 hs.
Repitió el cuadro cada vez que fue picado por una avispa a los
5.5 años y 6.5 años. Recibió igual tratamiento en estas dos
oportunidades.
Como antecedentes se destacan el origen sajón. Sin otros
antecedentes de atopía u otras enfermedades. Sus padres hacen
una consulta en Londres (de donde provienen) en donde se le
contraindica la inmunoterapia específica por los efectos
adversos potenciales.
Este caso genera interés en los siguientes puntos:
- Indicación de la IT específica a veneno de heminópteros
(VIT) en niños y adultos.
- Qué hacer frente a reacciones del tipo de enfermedad del
suero.
- Qué indicar si el paciente ha sufrido una reacción de tipo
tóxica (picaduras masivas)
- Indicaciones de cuidado para evitación de picaduras,
- Cuál es el mejor esquema para VIT.
- Efectos adversos de la VIT.
- Valoración de la efectividad de la VIT.
- Momento de la Suspensión de la VIT ¿Es factible?
Martín C. Bozzola
mbozzola@usa.net
mbozzola@intramed.net.ar
ICQ 22713790
Interesante caso
La indicación de la inmunoterapia especifíca con veneno de
Himenoptera es uno de los modelos ideales de esta práctica de la
especialidad puesto que a diferencia de otras patologías donde
la farmacoterapia parece haber ganado un terreno preponderante
(gracias entre otras a las buenas artes de la industria
farmacéutica y de sus colaboradores) la alergia a picadura de
insecto no tiene en la farmacoterapia mas que el lugar del
tratamiento del emergente y no existe a la fecha para la
prevención de los fenómenos anafilácticos que la inmunoterapia
especifíca.Esta no se halla exenta de riesgos y de reacciones
adversas pero manejada adecuadamente por el alergólogo, UNICO
ESPECIALISTA CAPACITADO PARA HACERLO ,ha tenido resultados
aceptables tanto en la respuesta a situaciones ulteriores de
desafío como en la valoración de la respuesta serológica.Creo
que el tema del ateneo dará para mucho y esto es aporte para
avivar las llamas del conocimiento.
Dr. Juan Maria Poiron Pisani
poironpi@datamarkets.com.ar
Amigos de la red
alergia:
En relación con el caso presentado por el Dr. Bózzola y una
propuesta de inmunoterapia específica, considero que, en el caso
que nos ocupa, no corresponderia su indicación, por razones de
manifestación clínica.
De acuerdo con las normas, un tratamiento con veneno puro de
himenópteros está indicado en aquellas situaciones que suponen
una etiopatogenia atópica, vale decir:
1.- Historia clínica de hipersensibilidad tipo I o IgE
dependiente.
2.- Prueba cutánea con veneno del himenóptero positiva.
3.- IgE específica positiva para el veneno del himenóptero.
Estas pautas son las que seguimos en el servicio de alergia del
hospital San Juan de Dios de La Plata.
Respecto del caso puntual presentado, faltan algunos datos como
el tiempo transcurrido entre la picadura de la avispa y las
manifestaciones clínicas.
un cordial saludo.
Carlos Marcelo Ocampo.
Ocampo@way.com.ar
En estos dias he
tenido en arreglo la PC, asi que recien hoy me estoy imponiendo
de la novedades de la Red
Quisiera hacer algunos comentarios, de indole teorica, sobre el
problema que plantea el Dr. Bozzola.
Creo que seria interesante determinar la IgE total y la
sensibilidad cutanea al veneno de avispa, lo que nos orientaria
para determinar la conducta a seguir.
Podria encontrarse IgE alta y sensibilidad cutanea, ya sea
positiva o negativa, o bien IgE baja y sensibilidad cutanea
tambien positiva o negativa.
1) Si la IgE es alta y las pruebas cutaneas, ya sea por puncion o
intradermo, son negativas, implicaria que la IgE no tendria
participacion en el cuadro y la VIT no tendria sentido.
2) Si la IgE es alta y las pruebas cutaneas son positivas, esto
indicaria, muy probablemente, que la IgE especifica juega algun
papel en el cuadro clinico y aqui estaria justificada la VIT.
3) Si la IgE es baja y las pruebas cutaneas son negativas,
tampoco la VIT seria aconsejable.
4) Por ultimo si la IgE es baja y las pruebas cutaneas son
positivas, esto significaria que casi toda la IgE presente es
especifica y, entonces, tambien la VIT estaria indicada.
Dado el cuadro clinico presentado me aventuraria a pensar que la
IgE debe estar en valores mas bien bajos, ya que el paciente no
presenta, clinicamente, sintomatologia alergica alguna.
Conducta a seguir: Si se dan los casos 2 o 4 seria atendible la
VIT, aun a pesar del cuadro de enfermedad del suero. Estaria
justificada ya que algunos autores creen que un microchoque IgE a
nivel vascular es la antesala de la actividad de los IC
causantes del Arthus. Como estaran en el caso que nos
ocupa C3 y C4 despues del cuadro que presenta?. Por otro
lado, autores hay, que sostienen que la VIT consigue hacer llegar
la IgE a valores cero. Se lograria asi que al evitar el
microchoque IgE previo, se impediria el accionar de los IC?.
Frente a las reacciones del tipo de enfermedad del suero,
corresponde hacer corticoterapia, antihistaminicos y actualmente
agregaria antileucotrienos.
Si tiene reacciones toxicas, corticoides en dosis altas, asi como
dos antihistaminicos de clase diferente y antileucotrienos.
Para evitar las picaduras, si esta a cielo abierto no usar ropas
de colores sino mas bien oscuras, que la ropa cubra tronco,
brazos, piernas y pies, si hace tareas en el jardin utilizar
guantes. Evitar cosmeticos, perfumes, sprays para el cabello y
tambien alimentos y olores que pueden atraer insectos.
Esquema para la VIT; personal para cada paciente. Tomar como base
la concentracion a que dio positiva la prueba cutanea. Si la
reaccion dio dos cruces (++) empezar con una dilucion 1/1.000 de
la solucion con que se hizo la prueba, si fue de tres cruces
(+++) hacer 1/10.000, es decir agregar un cero a cada una de las
cruces.
Efectos adversos; los propios de toda IT.
Valoracion de la efectividad de la VIT: disminucion de la IgE
especifica, con negatividad de la prueba cutanea.
Momento de la suspension de la VIT: si se ha verificado su
efectividad, continuarla un ano mas, despues de esta
verificacion.
de todas maneras no nos olvidenos que la Medicina es una Ciencia
Fáctica, al igual que la física,y que por lo tanto sus
hipótesis se deben demostrar con los hechos y que a estas
comprobaciones generales hay tambien excepciones, lo cual
transforma a la Medicina en un ARTE. Por eso la toma decisiones
en el diagnóstico y en la terapéutica de las enfermedades,
siempre va acompañada de un cierto grado de incertidumbre que
cada vez se hace menor a medida que mas cientificamente o sea con
mas exactitud se conoce el problema, porque el polimorfismo
inmunologico y bioquimico, hace que siempre haya excepciones ante
la generalidad de los casos.
Que hacer ante el caso que plantea el Dr. Bozzola. No es facil la
toma de una decision, aunque nos remitimos a lo dicho
precedentemente, porque hay un grado importante de incertidumbre
y aqui ya se nos plantea, ademas, un problema etico en el que
habra que poner en la balanza el riesgo/beneficio y compartir la
responsabilidad con la anuencia de los padres.
Sanchez de la Vega
wences@pccp.com.ar
Estimada Red:
Me parecen más que atinadas las consideraciones del Dr. Sanchez
de la Vega.
Este es un paciente que se sale de los cánones de la indicación
de la IT en picaduras de insectos. Los conceptos académicos y el
ARTE que nombra el Doctor, creo que son la clave para lograr un
tratamiento exitoso
Un saludo,
CM Bozzola
mbozzola@usa.net
Si bien existen
indicaciones precisas sobre la indicación de la IT, también hay
zonas grises sobre el tema. La discusión sobre el tema está
planteada en la literatura (Patterson 1997) y algunos proponen la
IT en casos de este tipo aparentemente con buenos resultados. En
este aspecto, también Patterson, sostiene que aquellos pacientes
que hayan sufrido una reacción de tipo tóxica (picaduras
masivas), si se demuestra la presencia de IgE, deberá iniciar
IT. El sustento para justificar la IT en estos casos radica en
que se piensa estos pacientes cuentan con IgE específica que
desencadenaría la liberación de mediadores proinflamatorios que
permitirían el accionar de otras Igs (IgG) que al formar
inmunocomplejos, son responsables de las reacciones descriptas.
Estos autores, sostienen que si se limita la reacción inicial
mediada por IgE, entonces se limita la severidad del cuadro
mediado por las otras Igs se vuelve menos evidente al disminuirse
el proceso inflamatorio inicial.
En este caso en particular, la reacción en la zona de la
picadura es importante y al cabo de pocas horas (menos de 12)
comienzan los síntomas sistémicos.
De acuerdo al comentario del Dr Ocampo, habría que aclarar que
no toda manifestación clínica de hipersensibilidad de tipo I es
pasible de IT. Considero que solo aquellos con síntomas
sistémicos severos son los que se beneficiarían con este
tratamiento. Se sabe que síntomas más leves no
progresan a cuadros más graves con las suscesivas picaduras.
Un saludo,
CM Bozzola
mbozzola@usa.net
Tradicionalmente
se contraindicó la inmunoterapia en los pacientes que
desarrollaban síntomas compatibles con la enfermedad del suero
como consecuencia de la picadura de himenópteros. Desde hace
unos años se propone lo contrario en base al argumento ya
expuesto de la posibilidad de una reacción anafiláctica
posterior, no habiéndose dado a conocer efectos
secundarios por esta conducta. Dada la índole del mecanismo
inmunológico puesto en marcha, evidenciado por los síntomas
clínicos, creo que debe extremarse la prudencia antes de indicar
este tratamiento, más aun tratándose de un niño.
Félix PAL
fpal@lazar.com.ar
Estimado Colegas
Para refrescar el Tema expongo la Clasificacion de los
Hymenopteros
Los hymenoptera se subdividen en las familias:
Apidae
Apis mellifera (abejas de miel y abejas del bumble)
Vespidae
Vespula (avispas, avispones)
a.. V. Maculifrons
b.. V. Squamosa
c.. V. Pennsylvanica
d.. V. Germanica.
Dolichovespula
a.. D. Arenaria
b.. D. Maculata
c.. D. Orientalis
d.. D. Crabro
Polistes (avispas del papel)
Hormiga roja
Venenos
El veneno de las abejas y de las avispas es diferente y cada uno
que
contiene distintos tipos de alergenos, como se observa en la
Tabla I.
SUSTANCIAS BIOLOGICAMENTE ACTIVAS DEL VENENO DE LOS HIMENOPTEROS
Abeja
Fosfolipasa A2
Hialuronidasa
Melitina
Fosfolipasa acida
Apamina
Histamina
Avispa
Antigeno 5
Hialuronidasa
Fosfolipasa A
Quininas
Dr. Carlos Alberto Bello
cab@pla.net.py
Estimados
colegas:
Quisiera agregar una pequeña aclaración linguística (por otro
lado sin importancia) a la muy práctica clasificación de
Hymenoptera que acabo de recibir, firmada por el Dr.Carlos Bello.
Entre los ápidos, la "abeja del bumble" es el abejorro
(bumblebee).
Atentamente,
Luis Giraudo
giraudol@arnet.com.ar
Estimados amigos
de la Red:
En relación con el ateneo 2, algunas reflexiones:
1.- Qué lugar ocupa la discusión en el presente problema
clínico?
Y esto tiene que ver con
considerar a los problemas de la medicina como de preocupación
gnoesológica o epistemológica.
El hecho de hacer mención a las normas
en una indicación terapéutica, apunta a ubicar la discusión en
un nivel epistémico, esto es de crítica científica o de la
medicina basada en evidencias científicas,y ésto viene desde el
EL ARTE DE CURAR en su más acabada tradición hipocrática.
Por eso he aludido a normas en un nivel científico-técnico y no
a reglas las cuáles, en cualquier sistema racional, son mucho
mas estrictas y menos abarcativas que las primeras.
2.-Así ubicado el problema, giran en torno a él cuestiones no
resueltas en el nivel científico, de modo que, el beneficio de
la duda situado en éste tópico, benefician al paciente,
un menor de edad expuesto a la peculiar modalidad de
sensibilización, para la cuál la Inmunoterapia, significaría
un tratamiento extraordinario. La prudencia manifestada por el
Dr.Pal es paradigmática en éste sentido.
3.-La decisión, si no se agota en el nivel científico, para el
cuál ( y hago propia la crítica), faltan evidencias
bibliográficas, debería ser analizada por un comité
interdisciplinario o bien llamados de bioética clínica.
Los aportes de Juan Ivancevich, fomentando esta línea me
parecen estupendos.
4.- Una reflexión final tiene que ver con la relación
terapéutica, o médico paciente en la cuál, el que
necesita ayuda para resolver un problema es el paciente.
La instancia de la Red de Ateneos, es una manera de AYUDAR al
médico para perseguir los MEJORES INTERESES DEL PACIENTE.
Un saludo para todos.
Carlos Marcelo Ocampo.-
ocampo@way.com.ar
Amigos de la
RED:
Es muy interesante el comentario del Dr. Ocampo respecto a la
utilidad de las normas de atención y al origen de las mismas.
Obviamente, el presente caso, se aparta de la normativa
tradicional respecto del tratamiento de la hipersensibilidad a
heminópteros. Me refiero a que no presenta síntomas sistémicos
relacionados a atopía, sino, relacionados a una posible
reacción de tipo Arthus (T III).
Me gustaría hacer dos comentarios al respecto. El primero es una
impresión personal respecto de las normas de tratamiento en
general. El segundo se refiere a este caso en particular.
1- La realización de las normas, requiere de un tratamiento muy
pormenorizado del tema en cuestión. Conlleva un estudio de los
datos científicos disponibles y de una integración de los
mismos para beneficio tanto de los médicos, que cuentan con una
guía para el tratamiento de determinadas afecciones, y de los
pacientes, que son sometidos a tratamientos que se encuentran
debidamente probados en la literatura. Sin embargo, y esto es mi
impresión personal, en muchas ocasiones estas normas son tomadas
como REGLAS y muchos médicos, sobre todo los más jóvenes, se
aferran a ellas como si se tratara de una verdad absoluta. Esto
genera una automatización del acto médico. Por lo que creo que
quien aplica las normas correctamente es por que conoce mucho del
tema al que se refiere esa norma. Por eso, considero que las
normas son un arma de doble filo: son el fruto de un trabajo
minucioso sobre un tema determinado, pero se corre el riesgo de
automatizar de tal manera el acto médico que quien se perjudica
es el paciente.
2- Supongamos que existe un acuerdo en que la evidencia clínica
del paciente es que sufre una reacción de tipo III. No tenemos
la suficiente información en este momento para saber si la IT
sería útil o no. Al menos los reportes informan que no genera
grandes efectos colaterales. Aún así, como es un niño, pesan
cuestiones éticas (que también deberían pesar para los
adultos) que indicarían que sería aconsejable una conducta
convencional. Ahora bien, ¿cuál sería esta conducta? ¿cómo
podemos prevenir la aparición de nuevas reacciones luego de una
picadura? ¿podemos ofrecer algún tratamiento farmacológico de
tipo preventivo? Si optáramos por alguna medicación, ¿no
estaríamos realizando un tratamiento tan poco conocido como la
IT?
Como menciona el Dr. Ocampo, los ateneos ayudan a los médicos a
tratar mejor a sus pacientes. Agregaría que toda la actividad
intelectual del médico, desde leer un artículo, realizar un
trabajo, discutir sanamente un caso clínico, etc, etc, deben
estar dirigidos al mejor tratamiento de nuestros pacientes. Si
así no fuera, entonces estamos desvirtuando nuestro objetivo
principal: El paciente.
Un cordial saludo,
CM Bozzola
mbozzola@usa.net