ATENEO Nº 4
"Eosinofilia Pulmonar".
Presenta: Dra. Beatriz Villar, Buenos Aires, (Argentina)
20/12/99 al 30/12/99

Paciente de 19 años, sexo masculino, estudiante de Ciencias Económicas, buen estado nutricional, que consulta por vez  primera en diciembre'98 por presentar desde aproximadamente 6 meses antes, disnea de esfuerzo, tos y sibilancias,  a repetición (con intervalos de 10 a 15 días) que responden satisfactoriamente a teofilinas y corticoides sistémicos.
Como antecedentes familiares destacados: una hermana con dermatitis de contacto por metales y otra hermana con urticaria física; sin antecedentes alérgicos personales.Tampoco refiere antecedente de adicciones (tabaco, drogas, alcoholismo).
En la primera consulta se constata (por examen físico y espirometría) obstrucción broncopulmonar moderada, con una Rx tórax normal y una Rx de senos paranasales con "velamiento difuso bilateral" como único hallazgo.
Se indica tratamiento con Combivent SM ® (ampollas con solución para nebulizar conteniendo cada vial monodosis Bromuro de Ipratropio 0,5 mg + salbutamol 3 mg) cada 8 horas, intercalando con Spirocort ® 0,50 (ampollas con solución para nebulizar, conteniendo cada vial monodosis 0,50 mg/ml) dos veces al día, de forma tal que el paciente recibiera una nebulización cada 4 horas. Este esquema de tratamiento se indicó de esta manera pues el joven rechazó enérgicamente  el tratamiento con corticoides por vía sistémica. La respuesta terapeútica fue muy satisfactoria.
En consulta posterior se realizó prueba cutánea (prick test), la cual resultó positiva para Dermatophagoides (200% con respecto al testigo de histamina) y negativa para otros inhalantes, hongos y pólenes. Entre otros estudios complementarios (de rutina, normales), se solicitaron también: test de Elisa para Toxocara (negativo), parasitológico seriado completo de materia fecal con Test de Graham (negativo), dosaje de Igs G A M (normales), Ig E (193 UI/ml). Se le indicó continuar tratamiento con Combivent® (MDI) y Spirocort® (Turbuhaler), Singulair® (Montelukast 10 mg) y tratamiento desensibilizante con antígenos de depósito para Dermatophagoides (mezcla de pteronissimus + farinae, de acuerdo al pricktest). El paciente presentó excelente evolución durante cuatro meses (enero-abril).
En el mes de mayo (otoño casi invierno en Buenos Aires), comienza con sindrome febril (38 ºC, mal estado general), tos seca, disnea. El cuadro fue interpretado por el clínico como rinosinusofaringitis  y se le indicó azitromicina 500 mg por día durante 3 días + nebulizaciones con Combivent SM®. Como continuaba con hipertermia una semana después, fue visto por otro profesional que le indicó Amoxicilina (1500 mg/día), aspirina o dipirona como antitérmico. Ante el empeoramiento del cuadro: tos irritativa, disneizante y emetizante, persistencia de la fiebre con intensa sudoración nocturna y pérdida de peso de 4 kg desde el comienzo del cuadro febril me consulta nuevamente. Le solicito entonces nuevos exámenes complementarios: Rx torax que muestra infiltrados bilaterales, periféricos y mal delimitados, de aspecto algodonoso; una eritrosedimentación de 46 mm y una eosinofilia periférica de 36 %, un sedimento urinario con vestigios de hemoglobina y escasos hematíes.
En ese momento comienza tratamiento con: 1) Deltisona B® (Metilprednisona 60 mg por día); 2) Isoniazida 300 mg por día; 3) nebulizaciones con Berotec® (solución de fenoterol al 5%); 4) Ranitidina 300 mg por día; 5) suspensión inmediata del tratamiento con ATB, analgésicos antitérmicos y antileucotrienos (sospechando inicialmente una eosinofilia pulmonar inducida por estas drogas). A partir de las 72 horas de iniciado el tratamiento presentó espectacular mejoría clínica y radiológica,  continuando el tratamiento indicado  con buena evolución.
Aún así,  continuamos con el siguiente plan:- Monitoreo de los niveles de Igs (en particular Ig E y ,sobre todo de Ig A, ya que el progresivo aumento de éstas puede indicar  el paso a una Vasculitis Alérgica de Churg-Strauss);
- Interconsulta con Hematología, para descartar sindrome mieloproliferativo.
- Test de degranulación de basófilos (TDBH), para AINE/ATB/Montelukast, dado que no estimé conveniente realizar pruebas de provocación hasta que hubiera pasado un lapso de tiempo suficiente desde la presentación del cuadro clínico actual.
- Anticuerpos ANCA (anticitoplasma de neutrófilos)
- TAC de tórax, alta resolución, sin contraste, para evaluar compromiso intersticial.
- Lavado broncoalveolar (LAB)  y eventual biopsia.
Estos dos últimos estudios no fueron realizados por rechazo del paciente.
Los resultados destacables  fueron los siguientes; Ig E = 415; Ig A = 236;
evaluación por hematología: "Hiperplasia mieloide reactiva con eosinofilia y plasmocitosis de carácter secundario. Control periódico";  TDBH: dipirona=21 %; aspirina=21%; paracetamol/azitromicina/amoxicilina/montelukast = 17 % cada uno (recordamos que se considera positivo >30 % y dudoso >24 %, pero éste es un test relativamente confiable, donde resultados negativos no invalidan reacción). Anticuerpos ANCA "positivo débil" (?). Ig E (RAST) Aspergillus sp. = Clase Cero

Continuó con buena evolución clínica y radiológica, con descenso progresivo de la dosis diaria de corticoides, pero a los 45 días de iniciado el mismo el paciente profundiza su depresión reactiva a su enfermedad y rechaza continuarlo, por lo que se suspende.

A los 45 días  de la suspensión de los corticoides presenta recidiva, instituyéndose nuevamente el tratamiento con Deltisona B ® 40 mg/día y Ranitidina 300 mg/día. Los estudios radiológicos y de laboratorio no mostraron resultados destacables más allá de lo esperado. La evolución fue satisfactoria, pero transcurridos unos 45 días aproximadamente, con un cuadro de profundo rechazo hacia su enfermedad, el paciente "se da de alta" del tratamiento.

Permanece asintomático durante dos meses, y consulta nuevamente por tos seca, disnea, febrícula,  y trae una Rx tórax con exudados perifericos irregulares de aspecto algodonoso; en el hemograma: 12.000 blancos con 21 %
de eosinofilos; Ig E =277; Ig A = 198. Presenta una mejoría clínica y radiológica muy favorable en 48 horas, con dosis de Deltisona B ® 40 mg/día y Ranitidina 300 mg.

Es de destacar el estado anímico (depresión reactiva?) que presenta el paciente con cada "brote" de eosinofilia pulmonar y su absoluto rechazo al tratamiento con corticoides sistémicos , el cual cumple estrictamente al comienzo pero que tiende a suspender prematuramente. También rechaza la contención profesional de un psicoterapeuta. Actualmente tiene solicitados TAC de tórax y DLCO (capacidad de difusión de monoxido de carbono), mientras continúa con el tratamiento. -------

Las preguntas que me formulo son las siguientes:

1) Dentro de la clasificación de eosinofilias pulmonares (Eosinofilia Pulmonar Simple o Sindrome de Loeffler, E.P. Inducida por drogas, E.P. Tropical, Aspergilosis broncopulmonar alérgica, Neumonía Eosinofílica Aguda, Neumonía Eosinofilica Crónica o Neumonía de Carrington, Sindrome hipereosinofílico, Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss), ¿a qué grupo de las mismas pertenecería?
2) ¿Es correcto considerar que se trata de una Neumonía Eosinofílica Crónica o tendríamos que pensar en una G.A. de Churg-Strauss?
3) ¿Existe algún método diagnóstico de certeza que permita obviar la endoscopía, LAB  y eventual biopsia transbronquial?
4) Además del ascenso de las cifras de Ig A sérica, ¿se conoce algún otro método para monitorizar el paso a  una G.A. de Churg-Strauss?
5) Si bien es cierto que el paciente recibió corticoides en cantidad y duración insuficientes, ¿la aparición de las recidivas se debió solamente a esta circunstancia?
6) ¿Se han realizado todos los estudios complementarios necesarios?
¿Cuál/cuáles faltan?
7) ¿Alguno de Uds. tiene experiencia en el tratamiento de estos cuadros pulmonares con otras drogas distintas de los corticoides? En caso afirmativo, ¿en Argentina están actualmente disponibles?¿Y  en otros países?

Bibliografía recomendada:
1) Kondo, A. "Drug Induced pneumonitis", Kekkaku 1999 Jan;74(1):33-41;
2) King, M.A. et al. "Acute eosinophilic pneumoniae: radiologic and clinical features". Radiology 1997 Jun;203(3):715-9.
3) Imokawa S. et al. "Possible involviment of an enviromental agent in the development of acute eosinophilic pneumonia. Ann Allergy Asthma Inmunol 1996 May:76(5):419-22.
4) Golstein M.A et al. "Chronic eosinophilic pneumonia followed by Churg-Strauss syndrome". Rev Rhum Eng Ed 1996 Oct;63(9):624-8.
5) Marchand, E. et al. "Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia. A clinical and follow-up study of 62 cases. The Groupe d'Etudes et de Recherche sur les Maladies "Orphelines" Pulmonaires (GERM"O"P)". Medicine (Baltimore) 1998 Sep;77(5):299-312.
6) L'Her P. et al. "Pulmonary parasitoses. General Aspects". Rev Pneumonol Clin 1998 Dec;54(6):321-8.
7) Mochimaru H. et al. "Clinicopathological findings in 5 patients with acute eosinophilic pneumonia". Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1997 Jan;35(1):22-9.
8) Pope-Harman A,L. et al. "Acute eosinophilic pneumonia. A summary of 15 cases and review of the literature".Medicine (Baltimore) 1996 Nov; 75(6):334-42.
9) Sharma OP, et al. "The pulmonary infiltration with eosinophilia syndrome". Curr Opin Pulm Med 1996 Sept;2(5):390-9.
10) Fujimura, M. et. al. "Bronchoalveolar lavage cell findings in three types of eosinophilic pneumonia: acute, chronic and drug-induced eosinophilic pneumonia". Respir Med 1998 May;92(5):743-9.
11) Vaylet F et al. "Parasitic eosinophilic lungs". Rev Pneumol Clin 1998 Dec;54(6):329-39.
12) Kobayashi, S. et. al. "Recent advance in vasculitis syndrome". Nippon Rinsho 1999 Feb;57(2):388-92.
13) Guillevin L. et al "Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long term follow-up of 96 patients" Medicine (Baltimore) 1999 Jan;78(1):26-37.
14) Somogyi A. et al. "Drug-related Churg-Strauss syndrome?" Adverse Drug React Toxicol Rev 1998 Jun-Sep;17(2-3):63-74.
15) Kusumoto H et al. "Succesful treatment of chronic eosinophilic pneumonia with suplatast tosilate".  Nihon Kyobu Gakkai Zasshi 1997 May;35(5):550-4.

El diagnóstico diferencial en este caso es entre una neumonía eosinófila crónica y una angeítis y granulomatosis alérgica o enfermedad de Churg y Strauss. El tema es importante dado que el paciente venía tomando montelukast y, tal como se sabe, ha habido casos de Churg con drogas que interfieren la interacción de los leucotrienos con sus receptores. Creo que es necesario repetir el ANCA pidiendo su evaluación cuantitativa y cualitativa. No hay una diferencia tajante entre una neumonía eosinófila crónica y un Churg respecto a su cuadro pulmonar. Son idénticas radiológicamente. Sólo los granulomas extravasculares diferencian una de otra. Pero aun así, en la reciente revisión de la revista Medicine de Baltimore, producida por el grupo francés GERMOP de las Maladies Orphelines (Enfermedades huérfanas por su rareza), se afirma que también la Neumonía Eosinófila Crónica no es una enfermedad puramente pulmonar sino que un porcentaje de pacientes pueden tener manifestaciones sistémicas.En ambos casos suspendería el Montelukast. Él Churg siempre se presenta en asmáticos e, incluso, puede debutar junto con el asma. La NEC solo se asocia con asma en un 45-55 %. Es predominantemente una enfermedad de atópicos. Suelen requerir, en ambos casos, corticoides a largo plazo. Dos de mis pacientes con NEC llevan mas de 9 años de esteroides orales. Y recidivan al suspenderlos. La DLCO tiene sentido medirla con y sin tratamiento. Suele estar baja. No es una aguda pues no tiene clínica de distress respiratorio agudo del adulto. No es una simple por la excesiva expresión sintomática. Sugiero pedirle, si el paciente fuese del ámbito rural o tuviese contacto con perros, serología para toxocara cani.

Saludos, Dr. Daniel Colodenco
Hospital María Ferrer
Secretario Científico de la AAAeI

Si bien se han descripto 6 casos de Sindrome de Churg - Strauss al instalar terapia con antileucotrienos, en todos los casos fueron pacientes que venían tomando corticoides. Esto implica que los corticoides tenían controlada su vasculitis y los antileucotrienos si bien pueden mejorar la inflamación moderada  no frenarían la vasculitis que estaba enmascarada.
Dada la presencia de fiebre y la falta de respuesta a los antibióticos (o aún más el empeoramiento) como la Azitromicina o la Amoxicilina me inclinaría más a un cuadro infeccioso pero no bacteriano.
Sabiendo que los broncodilatadores en particular en nebulización en muchos casos aumentan la inflamación y disminuyen el tenor de O2 en sangre, con lo cual se justificarían las recidivas pensaría más en un cuadro micótico o viral.
Ante la excelente secuencia diagnóstica y terapeutica de la Dra. Villar y lo expuesto más arriba. El recurso que quedaría, a pesar de la aparente normalidad de las inmunoglobulinas sería instalar una terapia con IgG intramuscular.
Que sigan las ideas....
Dr. Daniel Jares

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