ATENEO Nº 8 - Educación Médica Continua - |
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" Anafilaxia Inducida por Ejercicio y Cardiopatía" |
Presenta:
Dr. Tomás V. Herrero |
Paciente de sexo masculino, 47 años de edad, se desempeña como diplomático de la Cancillería Argentina.
MOTIVO DE CONSULTA:
Anafilaxia inducida por ejercicio de 23 años de evolución.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
El primer episodio
de Anafilaxia inducida por ejercicio (AIE) lo padeció en 1977
jugando al fútbol después de haber almorzado. Desde entonces se
ha repetido en 15 oportunidades diferentes, nueve de las cuales
han terminado en síncope (pérdida de conocimiento).
Los episodios de anafilaxis se relacionaron con ingesta
alimentaria previa al ejercicio y tanto el tipo de alimentación
como el ejercicio físico han sido muy variados. Con relación a
las actividades físicas que desencadenan la anafilaxia, éstas
fueron diversas, desde caminata enérgica y trote, hasta tenis, fútbol
y hockey.
El paciente describe la siguiente secuencia sintomática al
realizar ejercicios:
1. Prurito y disestesias tipo “pinchazos” en tronco y
brazos.
2. Urticaria generalizada y eritema cutáneo progresivo.
En algunos de los episodios los síntomas evolucionaron a:
3.Trastornos de la visión -pérdida de visión de colores- y
sensación de mareos.
4. Pérdida de conocimiento.
Debe destacarse que el paciente menciona que
si interrumpía el ejercicio con los primeros síntomas, éstos
en general no progresaban a la anafilaxis. También, en estas
primeras etapas experimentó positivamente la posición de
acostarse con las piernas levantadas para disminuir o detener la
evolución sintomática.
En numerosas oportunidades manifiesta haber presentado rash
eritematoso y urticaria sin anafilaxia después de las comidas;
lo relaciona especialmente con la ingesta de variedades de 4
tipos de quesos con fideos, también con pizza, canelones y con
masitas. En otras oportunidades también lo asocia a calor
y stress.
Diferentes combinaciones de antiH1 han resultado efectivas para
controlar los síntomas de alergia cutánea.
No se pudo establecer relación causal entre alergenos
alimentarios específicos y los síncopes posteriores al
ejercicio.Sin embargo, en una oportunidad, tuvo pérdida de
conocimiento después de ingerir pimientos. Del total de
diez, éste fue el único episodio sincopal sin mediar ejercicio
previo.
En los últimos episodios relacionados con ingesta y posterior
ejercicio, llegó a sentir dificultades en la garganta (edema) y
“lengua pesada” (palabras textuales del paciente); pero
en junio del 2000 el episodio fue más severo con aparente paro
cardiorrespiratorio que requirió internación en Unidad de
Terapia Intensiva.
Fue evaluado en dos ocasiones (1978 y 1987) por clínicos que le
diagnosticaron por ECG: Hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo
de rama derecha.
En 1991 manifiesta haber sentido molestias difusas (dolor
opresivo) en el pecho y los brazos, especialmente el izquierdo,
que en ese momento se atribuyó a stress.
En agosto del 2000 se le realizaron estudios cardiológicos
debido a que el último episodio importante de anafilaxia cursó
con aparente paro cardiorrespiratorio.
La conclusión de lo dos cardiólogos consultados fue que el
paciente es portador de síndrome de Brugada, que presentaba
alteraciones electrocardiográficas, taquicardia ventricular
espontánea no sostenida (menos de 30 segundos, sin compromiso
hemodinámico), y un episodio compatible con muerte súbita; por
lo que indican implante de cardiodesfibrilador.
ANTECEDENTES PERSONALES Y HEREDITARIOS:
Refiere hepatitis,
nefropatía litíasica y operación de rodilla.
No ha padecido alergias respiratorias ni reacciones adversas a
medicamentos y no reconoce antecedentes familiares de
enfermedades alérgicas.
Desde 1973 y hasta la actualidad padece de rosácea.
Como antecedente laboral dice haber trabajado entre 1973 y 1974
en una fábrica de pinturas para suelas de zapatos donde estaba
expuesto a la aspiración de los insumos químicos utilizados en
dicha industria. Durante esos años hacía deporte sin manifestar
síntomas adversos relacionados con el ejercicio.
EXAMEN FISICO:
En términos generales el exámen físico no arrojó datos significativos. Solo pudo comprobarse gingivitis leve y rosácea.
LABORATORIO:
Los análisis de
rutina no aportaron resultados de interés, excepto un dosaje de
Colesterol Total de 250 mgr/dl.
Dentro de los estudios inmunoserológicos el único resultado
positivo fue una Ig E total de 499 UI/ml.
Los perfiles de complemento, incluyendo C1 inhibidor fueron
normales.
RAST:
Los estudios previos y actualizados de RAST no demostraron
positividad para alimentos, inclusive aquellos más sospechosos
como: pimiento, harina de trigo y maíz, soja y leche de vaca y
sus fracciones: beta-lactoglobulina y alfa-lactoalbúmina,.
TEST CUTANEOS:
Los test cutáneos
realizados con la Técnica de Prick Test arrojaron resultados
negativos con los siguientes aletrgenos:
Inhalantes:
Dermatophagoides pt. ++, Alternaria 0, ep.gato 0, Periplaneta am./germ.
0, lana +, gramíneas 0, árboles 0, malezas 0.
Alimentos:
Leche 0, Huevo yema y clara 0, mariscos 0, tomate 0,
legumbres 0, pimiento 0, cereales 0, harina de trigo 0, soja 0,
maíz 0
Los resultados del Prick se correlacionaron con las pápulas del diluyente 0 e Histamina ++.
OTROS ESTUDIOS:
El paciente fue
sometido a los siguientes estudios cardiológicos:
ECG: se pudo comprobar ritmo sinusal, bloqueo
incompleto de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo,
intervalo Qtc dentro de valores normales. En algunos de los ECG
realizados, la comprobación de una tendencia a supradesnivel del
ST en V1 y en menor medida en V2, planteó el diagnóstico
diferencial con Síndrome de Brugada (Síndrome caracterizado por
el patrón electrocardiográfico mencionado).
Estudio de Perfusión Miocárdica: negativo para
isquemia.
Estudio Electrofisiológico para inducción de arritmias y
evaluación de su sistema de conducción con estimulación desde
VD a diferentes frecuencias: negativo.
Ergometría máxima en plataforma deslizante luego de una
ingesta copiosa: no evidenció anormalidades en ECG.
Registro Holter: en el post-esfuerzo se observó
arritmia frecuente y bigeminada.
Test de Ajmalina: La Ajmalina es una droga que
bloquea los canales de sodio, afectados en el síndrome de
Brugada; en dosis reguladas es un Test de Provocación para
acentuar la elevación del segmento ST necesario para
diagnosticar el mencionado Sindrome. El resultado del estudio fue
positivo.
ANALISIS Y DISCUSION:
Se trata de un caso particularmente difícil
por la complejidad del cuadro cardiológico agregado a una
patología severa como la anafilaxia por ejercicio. Si bien
este diagnóstico es cierto, existen algunos elementos para
analizar.
En sus notas, el paciente señala que en el quinquenio 1987/91
fue atípico por el incremento de su alergia cutánea (más del
doble que en años previos) con reacciones alérgicas importantes
pero sin pérdida de conocimiento; desde 1992, todas las
reacciones anafilácticas fueron posteriores al ejercicio; en
todos los casos, excepto uno, tuvo pérdida de conocimiento.
Esto estaría demostrando quizás una progresión sintomática en
el tiempo. Además es llamativo el episodio de anafilaxia
alimentaria que lo llevó al síncope sin ejercicio y otros
episodios de alergia cutánea intensa que no progresaron por la
medicación implementada. La recomendación de los
especialistas en alergia que evaluaron sus reacciones de
hipersensibilidad y la anafilaxia por ejercicio fue de espaciar
por lo menos 6 horas la realización de ejercicios después de
comer. Se le suministró EpiPen e instruyó sobre el uso de la
adrenalina. De ser necesario, también se le indicó el uso de
Beta 2 agonista inhalatorio y antihistamínicos.
Desde el punto de vista cardiológico, el síndrome de Brugada es
una arritmia ventricular producida por una alteración genética
que altera la funcionalidad de los canales de Na y la
despolarización de membrana, con alto índice de muerte súbita; y
si bien el paciente tiene resultados parciales que avalan el
desarrollo de este síndrome, clínica y electrocardiográficamente
no está claro que haya padecido repetidas arritmias
ventriculares.
De todos los especialistas que lo evaluaron, un cardiólogo opinó
que si bien existe una arritmia en este paciente, no es
suficiente diagnóstico para un Síndrome de Brugada ni para
producir las pérdidas de conocimiento mencionadas por el
paciente.
De todas formas y teniendo en cuenta recientes informes que
reportan la presentación de formas clínicas parciales (ej.:
prolongación de QT) o enmascaradas del Síndrome de Brugada, más
los episodios sincopales, la recomendación de la mayoría de los
cardiólogos consultados fue la necesidad de colocar un
cardiodesfibrilador.
A fines de octubre del 2000, se le implantó al paciente un
cardiodesfibrilador con diferentes niveles de activación y
descarga cuya función es impedir el desarrollo de una
taquiarrtimia ventricular grave.
Finalmente, se puede discutir sobre los siguientes puntos e interrogantes:
Bibliografía:
1) Shadick N.A
et al. The natural history of exercise-induced anaphylaxis:
Survey results from a 10-year follow-up study. The Journal of
Allergy and Clinical Immunology; 104: 123-7. 1999.
2) Patterson R, Harris KE. Idiopathic Anaphylaxis.
Allergy Asthma Proc. Sep-Oct; 20(5): 311-5. 1999
3) Kemp SF, Lockey RF, et.al. Anaphylaxis. A review of 266
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4) Kutting B, Brehler R.Exercise-induced anaphylaxis.
Allergy. Jun; 55(6): 585-6. 2000
5) Brugada J, Brugada P, Brugada R. The syndrome of right
bundle branch block ST segment elevation in V1 to V3 and sudden
death- the Brugada syndrome. Europace Jul; 1(3): 156-66.
1999
6) Grant AO. Am J .Molecular biology of sodium channels and
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7) Marone G. et al. Immunological modulation of human
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8) Antzelevitch C, Yan GX. Cellular and ionic mechanisms
responsible for the Brugada syndrome. J Electrocardiol.; 33 Suppl:
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9) Carlos Caffarelli y col. Anafilaxia inducida por
ejercicio y en relación con ingesión de múltiples alimentos.
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1998
10) J. N. Fink. Alimentos más ejercicio más anafilaxia:
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Proceedings. Vol XII, Nº1Pag. 1, Enero-febrero 1998
11) J. Carlos García-Robaina y col. Anaphylaxis induced by
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2001.
12) R. Nickas, L. Bernstein, J. Li, R. Lee, S. Spector, M
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Exercice-induced Anaphylaxis. The diagnosis and management of
anaphylaxis, Supplement to Journal of Allergy and Clinical
Immunology, Vol. 101. nº 6, part 2, pag s525. June 1998
08/05/01
Dr Herrero:
Estimado colega, el caso que usted presenta es interesante y
complejo,
Mi opinión es:
1) Se trata de dos patologías AIE más S. de Brugada.
2) Lo trataría con formoterol inhalatorio antes de la actividad
física más montelukast 10 mg por día durante 3 meses
3) Lo educaría para realizar la medición de pico flujo 4 veces
por día, y que concurra a un servicio de urgencia si baja el teórico
del mismo, al igual que si tiene mareos o arritmas.
Atentamente
Dr. Luis M. Rosas
rosasl@cibergamo.com
09/05/01
Estimado Dr. Luis Rosas,
Le agradezco mucho su aporte. Sin embargo, a diferencia del
asma inducida por ejercicio, en la anafilaxia inducida por
ejercicio no tiene mayor fundamento la indicación de
antagonistas de receptores de cisteinil-leucotrienos. Inclusive
en algunos trabajos previos se ha demostrado la ausencia de un
efecto preventivo de los antileucotrienos en la anafilaxia.
Este paciente, además de su cuadro anafiláctico que terminaba
en pérdida de conocimiento, tuvo algunos episodios de rash alérgico
y urticaria, cuadro cutáneo que respondía bien a los antihistamínicos.
Como ya fuera comentado en la presentación, el paciente pudo
controlar su tendencia anafiláctica espaciando mucho el
ejercicio post-prandial.
Tomás Herrero
therrero@fibertel.com.ar
10/05/01
En principio coincido con el Dr. Rosas sobre la
coexistencia de dos patologías.
Mi ignorancia sobre los temas cardiológicos me inhiben opinar
sobre la relación entre los canales de sodio, la liberación de
histamina u otros mediadores y sus consecuencias en el ritmo cardíaco.
Pero, de acuerdo a una clasificación aprendida a través de los
cuadros clínicos vistos a través del tiempo , los cuadros de
anafilaxia post-ejercicio se presentan:
1) posteriormente a un ejercicio, sin vinculación alimenticia,
ni en horarios ni en tipos de alimentos, se acompaña de
urticaria colinérgica en gran número de los pacientes.
2) posteriormente a un ejercicio, con vinculación horaria de los
alimentos, pero sin lograrse especificar alimento particular
alguno.
Ambos cuadros en términos generales no se acompañan de historia
o antecedentes de atopia.
3) posteriormente a un ejercicio pero luego de la ingesta de un o
unos determinados alimentos: hay muchos casos publicados.
Menciono algunos de nuestra experiencia:
* post camarones: un joven de Río Negro, RAST y prick e historia
clínica con alergia a camarones. Shock post camarones y
ejercicios.
* post carne de vaca - sin RAST ni Pruebas positivas - paciente
asmático-atópico comprobado luego de muchas idas y vueltas con
la relación: ingesta de carne de vaca-ejercicios (adrenalina
para el paciente y los colegas que me acompañaron en la evaluación).
No repitió el cuadro , que era harto frecuente, luego que eliminó
la relación ingesta carne vacuna-ejercicio.
Ambos, separadamente, no generan sintomatología.
*post eritromicina: paciente del Dr.Cortigiani, que tenía en
algunas oportunidades anafilaxia post ejercicio, sin causa
aparente que lo relacionara, alguna veces sí, otras no. Un día
se lo medica con eritromicina y mientras toma la medicación
tiene el cuadro anafiláctico. Esto lleva a estudiarlo. TDBH a
eritromicina ++ , prueba de provocación ++ ¿qué pasaba ? cada
tanto, para tratamiento de su acné se ponía una loción con
este antibiótico -no le producía nada cutáneo- pero le traía
el cuadro anafiláctico post ejercicio.
Con la idea que los cuadros colinérgicos podrían ser por
liberación de neurotransmisores (Sustancia P) se nos ocurrió
darle pimienta de cayena (capsaicina) como inductor de tolerancia:
no sólo que no tuvimos éxito sino que los pacientes tuvieron
leves urticarias.
Y aquí asocio al caso clínico planteado:
Creo que no podemos descartar, a pesar de la IgE elevada,
las posibilidades de cuadros anafilactoides no IgE mediados y al
respecto la cuantificación de triptasa en sangre, luego del
cuadro clínico podría simplemente a ayudar a confirmar la
liberación mastocitaria. Al respecto me pregunto: - ¿qué
relación podría existir entre la patología cardíaca, la
anafilaxia post ejercicio y alimentos, y por algunos
alimentos sin ejercicios?
- ¿los RAST negativos y la activación de los NANC ? - ¿Que
relación entre la gastrina y la liberación de histamina?
- Y finalmente, la IgE elevada, al aumentar el número de
receptores IgE en las células cebadas, y condicionando una
mayor liberación de mediadores por las mismas, no induciría que
determinadas poblaciones mastocitarias fuesen más suceptibles a
los diversos liberadores de histamina ? (entre ellas los
mastocitos de piel y del miocardio)
Tratamiento: En la experiencia con los pacientes , si hay una
relación alimento-ejercicio desvincular dicha relación. Si hay
anafilaxia post ejercicio sin relación alimentaria: inducir
"tolerancia" con ejercicios ,en forma gradual y
sostenida. Nunca iniciar una actividad física bruscamente, sino
con "precalentamiento" y habituación.
Si el cuadro anafiláctico como en este caso se ve agravado por
la cardiopatía :
Evaluar con los cardiólogos el riesgo actividad física - muerte
súbita.
Desde el punto de vista alergológico: inducir tolerancia -
medicar con antiH1 de tercera generación, por el Torsade de
Points , (los llamo de tercera porque son los nietos de los
primeros anti H1) y esperar -- muchos de los pacientes con
angioedemas y urticarias colinérgicas simplemente ,un día
,dejan de tenerlas....
Un abrazo y gracias por la presentación.
Greiding
lgreiding@lazar.com.ar
10/05/01
Gracias Dr.
Herrero por su respuesta.
Le comento las últimas novedades sobre montelukast (Dr. Richard
Martin, J.Edelman, Jorge Máspero, A. Nieto, Miami, abril 2001)
demostraron que este antileucotrieno tiene la misma acción que
la loratadina y es de efecto universal . En asma leve persistente
disminuye el uso de esteriodes inhalados. Se está utilizando en
asma premestrual, asma por ejercicio y en embarazadas con asma
hay un ensayo con 60 pacientes con buenos resultados.
Espero que estos aportes mas lo del Dr. Greiding que de inmunología
sabe rato largo nos sirvan para seguir discutiendo el caso.
Atentamente
Luis Rosas
rosasl@cibergamo.com
11/5/01
Está muy bien resumida la clasificación clínica de los cuadros
de anafilaxia por ejercicio presentada por el Dr. Greiding.
1) Anafilaxia por ejercicio (AIE) sin vinculación alimentaria. 2)
AIE con vinculación alimentaria inespecífica, inmediata o al
poco tiempo de la ingesta. 3) AIE con vinculación alimentaria
específica. Con relación a esto último se han publicado
recientemente varios trabajos que destacan la importancia en
estos procesos de un alergeno principal de la gliadina del trigo
y otros cereales (Clin Exp Allergy 2001 Mar;31(3):466-473).
En relación a la liberación de citoquinas, mediadores, y de
histamina por células mastocitarias cardíacas, hoy se conoce no
solo el incremento de la densidad mastocitaria cardíaca en la
anafilaxia sistémica sino también en otras patologías (algunas
cardiomiopatías). Estudios experimentales demuestran que
la degranulación mastocitaria cardíaca con la subsecuente
liberación de histamina y activación de receptores H1 conducen
a una activación de neuronas parasimpáticas y alteración de la
función cardíaca.
Inclusive algunos autores postulan la hipótesis de que
algunos antihistamínicos H1 (terfenadina y astemizol) pueden
inducir arritmias cardíacas severas no sólo por el bloqueo de
canales de K+ sino también a través de la inducción de la
liberación local de histamina, como arritmógena y cardiotóxica
(Drug Saf 1999;21 Suppl 1, 33-8). Con respecto a los neuropéptidos
de NANC, vía no adrenérgica no colinérgica, conocemos mejor lo
que pasa en la vía respiratoria, no así en órganos como el
corazón, donde las terminales nerviosas sensoriales interactúan
con el simpático y parasimpático en la regulación de la
contractilidad atrial miocárdica.
Todo esto no hace más que avalar el papel preeminente que puede
desempeñar el corazón como órgano de choque en la anafilaxia y
la pregunta que uno se sigue planteando, aunque la conducta terapéutica
no ofrezca alternativas, es si en este paciente particular
al no disponer del marcador genético diagnóstico del síndrome
de Brugada, no puede tratarse en efecto de una anafilaxia con
impacto cardíaco significativo. Alcanzarán los picos de
liberación de histamina (inducidos también por la gastrina
prandial) a ocasionar lesión cardíaca en individuos
predispuestos?
Tomás Herrero
therrero@fibertel.com.ar
14/5/2001
Estimado Herrero :
En relación al paciente me caben las siguientes preguntas clínicas:
1- ¿ Presenta dermografismo o alguna forma de urticaria física
asociada (frío /presión /colinérgica /etc...) ?
2- ¿ Presentó algún síntoma o signo que pudiera asociarse a
liberación de mediadores durante la ergometría ?
3- ¿ Se investigó el posible consumo de AINE asociado a los
cuadros anafilácticos o si es tomador habitual por ejemplo de
AAS ? Hemos visto un joven con anafilaxia por ejercicio post
prandial cuyo cuadro desapareció al suspender AINE y bebidas con
tartrazina.
4- Creo sería interesante intentar demostrar la existencia de
activación mastocitaria en este caso , por ejemplo podrían
medirse triptasa sérica antes y después de una prueba ergométrica
, o 9alfa11betaPGF2 urinaria , principal metabolito de la PGD ,
tambien podría medirse LTE4 urinario o N-metil histamina . El
aumento de estos mediadores podría ayudar a interpretar la
patogenia del cuadro en el paciente .
5- La posibilidad de aumento inespecífico de la "releasability
"de los basófilos es también un punto interesante para
evaluar .
Saludos a todos
Jorge Máspero
maspero@ciudad.com.ar
16/5/01
Con respecto a las dudas y consideraciones para este caso del Dr.
Jorge Máspero, quisiera destacar lo siguiente:
El paciente ha tenido cuadros de prurito y urticaria relacionado
con alimentos (no específicos), también relacionados con calor
(alta temperatura ambiente) y stress. La mayoría de estos
cuadros, no relacionados con la anafilaxia por ejercicio, fueron
controlados con antihistamínicos, y se sabe que también pueden
actuar como co-factores de AIE. No hay datos que
demuestren otras causas.
La ergometría realizada al paciente, como parte de sus estudios
cardiológicos, solo evidenció la aparición de arritmias
bigeminadas en el post-esfuerzo sin reacciones alérgicas
concomitantes. El paciente no era consumidor de AINES.
Con respecto a los últimos puntos planteados, y especialmente
por la cardiopatía asociada en este paciente, coincido con la
apreciación sobre la utilidad de la medición de marcadores de
activación mastocitaria (ej.:triptasa) en las primeras
horas post-anafilaxia; ésto, sin embargo, al no modificar la
conducta terapéutica puede haber influido para que los colegas
que lo atendieron en las oportunidades en que hizo AIE solo
priorizaran la resolución de los cuadros sincopales.
Atte.
Dr. Tomás V. Herrero
therrero@fibertel.com.ar
