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SHOCK ANAFILÁCTICO

Definición:

Síndrome clínico grave, súbito y adverso de etiología variada con relación a los agentes desencadenantes, con mecanismos inmunológicos implicados  en su fisiopatología, que se  manifiesta por síntomas y signos aislados o combinados, fatales en muchas ocasiones si no se diagnostican y tratan urgentemente.

Fisiopatología:

La anafilaxia proviene tras la exposición a una proteína externa que activa la generación de un anticuerpo especifico de la clase de Inmunoglobulina IgE. Estas moléculas de IgE  se unen rápidamente a los mastocitos y basófilos, estimulando la degranulación  de estas células para la liberación masiva de mediadores  preformados como la histamina, triptasa, quininas, factor de activación de plaquetas y metabolismo del ácido araquidónico especialmente leucotrienos.

Para que se produzca la anafilaxis es necesario que el individuo haya estado expuesto al antígeno antes y que haya  sintetizado una gran cantidad de anticuerpos IgE específicos.

En una siguiente exposición  puede producirse una reacción de hipersensibilidad inmediata.

Los medicamentos del tipo de las penicilinas, derivados  y antibióticos relacionados con esta familia, así como los sueros heterólogos figuran como las causales más frecuentes de las severas reacciones de anafilaxia.

Diagnóstico:

Se basa en el antecedente de la exposición a  algún alergeno externo y los signos y síntomas clínicos caracterizados por congestión de los tejidos y edema.

Los signos y síntomas son derivados de:

1.       Shock circulatorio:

   Hipotensión

   Alteraciones de la frecuencia cardíaca (Bradicardia o taquicardia en dependencia del estadio de la afección)

   Palidez marcada

   Síncope

2.       Obstrucción de las vías aéreas superiores:

   Edema de la Epiglotis y laringe

   Estridor respiratorio

   Tiraje supraesternal

3.       Broncoespasmo:

   Disnea

   Polipnea

   Tiraje supraesternal e infraesternal, intercostal y subcostal

   Respiración de Kusmaull

   Hipersecreción pulmonar(edema)

   Sibilancias

4.       Síntomas cutáneos:

   Sudoración

   Palidez

   Eritema

   Urticaria

   Prurito

5.       Síntomas gastrointestinales:

   Dolor Abdominal

   Diarreas

   Náuseas

   Vómitos

6.       Síntomas neurológicos:

   Cefalea

   Mareos

   Confusión mental

   Convulsiones

   Alteraciones de la conciencia de diversa severidad  (Somnolencia, Estupor, Letargo, Coma)

Diagnóstico diferencial:

   Reacción anafilactoide: Histaminoliberadores inespecíficos, degranulación de basófilos y mastocitos, no existe reacción antígeno – anticuerpo. Se activa el complemento (C3A, C5A) por inhibición de la síntesis de Prostaglandinas

   Coma hipoglicémico (Ayunas, ejercicios violentos, etc)

   IMA

   Reacción Vasovagal

Conducta a seguir:

Una vez efectuado el diagnóstico de anafilaxis se procederá al tratamiento inmediato, cuyo objetivo fundamental será garantizar la vida del paciente, para lo cual se tomaran las siguientes medidas de urgencia:

   Posición de shock: Colocar al paciente en posición supina con las extremidades inferiores elevadas

   Mantener vías aéreas permeables (pudiendo ser necesarias la entubación pulmonar para la respiración asistida o mecánica y/o la traqueotomía según lo merite el caso).

   Canalización una vena profunda para la administración de los medicamentos necesarios.

   Mantener estables los parámetros vitales tales como frecuencia cardíaca, temperatura, tensión arterial, frecuencia respiratoria, PVC, Monitoreo constante, etc.

   Realizar una evaluación del estado de los gases e iones en  el organismo por medio de una gasometría e ionograma, corrigiendo las alteraciones que pudieran presentarse.

   Realizar un balance de los líquidos corporales.

   Proceder a la extracción de muestra de sangre además para conocer el estado de los elementos formes de la sangre, grupo sanguíneo y factor Rh.

El tratamiento específico se realizará simultáneamente y consiste en:

   Adrenalina acuosa(amp. 1ml)-1:1000, administrar:

   Si existiera colapso venoso, pudiera utilizarse la vía intramuscular ó subcutánea

   Pudiera utilizarse Epinefrina acuosa a 5 mg en 500 ml de Solución Salina EV a goteo según la tensión arterial, en los casos de severidad.

   El Shock Anafiláctico debe tratarse en el lugar donde ocurra, de disponerse de los medicamentos indispensables. Sólo después de la recuperación de los signos vitales debe procederse a su remisión, siempre acompañado de un personal médico y enfermera.

   Si es producido por la picadura de insectos se aplicará un torniquete por encima de la picadura; en la zona de esta se administrará la Epinefrina de 0.1 a 0.3 en forma circular cuatro punturas, de ser posible se debe extraer el aguijón sin exprimir.

Tratamiento complementario:

   Antihistamínicos:

a)      Difenhidramina(EV o IM): (amp. 20 mg en 2 ml)

      Niños: 5 mg/Kg./24 horas

      Adultos: 25-50 mg c/6 horas.

b)      Cimetidina: (amp. 300 mg en 2 ml)

4mg/Kg/dosis, sin exceder los 2 g

   En casos prolongados de anafilaxia pueden utilizarse como terapia los corticoesteroides por vía parenteral a razón de:

a)      Prednisona(EV): (Bbo. 60 mg en 3cc ó 5cc)

      Niños:     - Menores de 1 año = 10mg/Kg/dosis c/6 u 8 horas

- De 1 a 14 años = 20mg/Kg/dosis c/ 6 u 8 horas

      Adultos: 60 mg c/8 horas.

b)      Hidrocortisona(EV): (Bbo. 100-500 mg en 3cc ó 5cc)

Niños: 15 mg/Kg/dosis c/6 u 8 horas

Adultos: 100 mg c/8 horas

   Si persiste el broncoespasmo administrar:

a)      Broncodilatadores:

Aminofilina(EV):

     Niños: 5-7 mg/ Kg/24 horas

     Adultos: 250 mg (1amp.) lento de 10-20 minutos, puede repetirse la   dosis cada  

                    seis horas.

   Si la hipotensión persiste  puede añadirse a la venoclisis un suplemento de Dopamina o Norepinefrina.

   También se pueden utilizar expansores de volumen Albúmina o Dextrán para el tratamiento de la hipotensión persistente.

Prevención de la Anafilaxis:

1.            Efectuar una Historia Clínica Farmacológica  antes de administrar cualquier medicamento.

2.            Administrar los medicamentos por vía oral siempre que sea posible, reservar la vía parenteral para los casos en que sea indispensable.

3.            Observar al paciente durante 30 minutos después de la administración de un fármaco por vía parenteral.

4.            Si se descubren antecedentes de hipersensibilidad, se deben efectuar pruebas cutáneas, si no se dispone de un medicamento alternativo.

5.            El paciente debe conocer y llevar en todo momento una tarjeta de alerta médica.